冠心病的三期康复

       冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

根据冠心病康复治疗的特征，国际上将冠心病康复治疗分为三期：

1期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。发达国家此期已经缩短到3~7天。

2期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5~周。由于急性阶段缩短，2期的时间也趋于逐渐缩短。

3期：指病情处于稳定状态，或2期过程结束的冠心病患者。PTCA及支架置入术后或CABG术后的康复也属于此期。康复程序一般为2~3个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第4期。

1期康复

减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。低水平运动试验阴性，可以按照正常节奏连续行走100~200m或上下1~2层楼而无症状和体征。运动能力达到2~3METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。

过分卧床休息可导致以下对机体不利的影响：

1. 血容量减少，导致每搏量和心输出量降低，代偿性心率加快。

2. 回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加。

3. 血流较缓慢，血液粘滞性相对增加，发生下肢静脉血栓和肺栓塞的概率增加。

4. 横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰困难，容易合并坠积性肺炎。

5. 运动耐力降低。

6. 胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低。

7. 患者对疾病的恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增加。
   

2期康复

        设立2期康复是基于心肌梗死瘢痕形成需要6周左右的时间，而在心肌瘢痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，运动能力达到4~6METs，等待病情完全稳定，准备参加3期康复锻炼。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。此期在患者家庭完成。

3期康复

巩固2期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。此期可在康复中心完成，也可在社区进行。

1. 外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。1. 肌肉适应性改善：长期运动训练后肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液-细胞气体交换的面积和效率相对增加，对外周骨骼肌氧摄取能力提高，动静脉氧差增大；2. 运动肌氧利用能力和代谢能力改善：肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增强。肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率改善，血流需求相对减少；3. 交感神经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低；4. 肌肉收缩的机械效率提高，定量运动时能量消耗相对减少；5. 最大运动能力提高。由于定量运动时心脏负荷减轻，心肌耗氧量降低，最大运动能力提高。外周效应需要数周时间才能形成，停止训练则丧失，因此训练必须持之以恒。

2. 中心效应：指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。动物实验已经获得积极的结果，但是临床研究尚有待进行。

3. 危险因素控制：1. 改善脂质代谢异常；2. 改善高血糖及糖耐量异常；3. 控制高血压；4. 改善血液高凝状态；5. 帮助戒烟。