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2018年EAU指南关于非肌层浸润性膀胱癌部分更新了以下几部分内容。 4.4 非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的组织学分级 2004年，世界卫生组织(WHO)和国际泌尿病理协会（ISUP）发表了一份新的泌尿上皮癌组织学分类，该分类不同于1973年WHO的分类方法(表4.2和4.3，图4.1)。最近把2004年WHO分级进行了更新，但以下指南部分仍然基于1973年和2004年WHO分级，因为大多数文章的发表都依据这两个分类。 表 4.2: 1973年和2004年WHO分级
表4.3:2004年WHO对膀胱扁平病灶进行恶性程度分级
最近系统回顾和荟萃分析研究显示2004/2016年的分类在预测肿瘤复发和进展方面并没有优于1973年的分类。(证据水平: 2a) 两种系统的预后类别之间存在着显著的差异，例如，与G3相比，一些G2患者的预后更好，因此高级别（HG）尿路上皮癌患者(WHO 2004/2016)的数量增加。由于2004年WHO系统尚未完全纳入预后模型，因此需要在这两个分类系统中建立长期的患者随访数据。
图4.1:根据WHO 1973年和2004年分类分级，肿瘤分层。 尿路上皮癌的组织学范围谱对比[UC] *如图在2004 WHO分级中已将原1973 WHO分级G1分为低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤(PUNLMP)和低级别(LG)两类，并将G2分为低级别（LG）和高级别(HG)。所有1973 WHO分级G3级癌都分配到高级别(HG)。
5.11.1 光动力学诊断（荧光膀胱镜） 光动力学诊断(PDD)是在膀胱内灌注5-氨基酮戊酸(ALA)或6-氨基酮戊酸(HAL)后产生的荧光后再进行诊断。已经证实，荧光引导下的活检和切除比常规方法检测恶性肿瘤更敏感，尤其是对于原位癌的检测(证据水平: 1a)。在系统回顾和荟萃分析中，对比普通白光内镜，汇总分析显示PDD在患者整体层面（92% vs. 71%）和活检层面(93% vs. 65%)都具有更高的敏感性。但是在一项前瞻性随机试验中，对于尿脱落细胞学检查阳性患者在TURB前并没有更高的检出率。 光动力诊断的特异性低于普通白光内镜(63% vs 81%)，假阳性可发生在膀胱炎症或近期TURB和BCG灌注的前三个月(证据水平: 1a)。 更前瞻性随机试验评估了ALA或HAL荧光镜下进行TURB患者术后复发率的获益情况。2017年发表的一项荟萃分析纳入了14个随机对照研究，证实ALA或HAL荧光引导的TURB患者的复发率降低(证据水平: 1a)。 荧光引导的TURB在膀胱癌进展率、生存率和临床管理方面的价值有待进一步证明。
5.12 二次电切 对于TaT1期患者，已被证实第一次TURB后有残留肿瘤的风险(证据水平: 1b)。T1期患者首次电切术后肿瘤残余率为33-55%，TaG3患者首次电切术后肿瘤残余率为41.4%。而且首次电切病理结果常低估了肿瘤的实际病理分期。初始诊断T1期的肿瘤行二次电切发现肌层浸润的可能性在1.3-25%之间，如果在首次电切中没有切到肌层，则这个概率增加到45%。在一些经过选择的根治性膀胱全切病例中，这一风险更增加到50% (证据水平: 2a)。TaT1期高级别肿瘤和T2期肿瘤的治疗是完全不同的，因此正确的分期尤为重要。已经证明，二次TURB可以增加无复发生存率(证据水平: 2a)，改善BCG治疗后的预后(证据水平: 3)，并为预后评估提供重要信息(证据水平: 3)。 另一个多中心回顾性研究纳入2451例经过BCG治疗的T1 G3/高级别肿瘤患者（其中93 5例行二次电切），结果显示只有在经过首次电切后，二次电切标本已经没有肌肉组织的病例，二次电切才能改善患者无复发生存(RFS)，无进展生存(PFS)和总生存(OS)(证据水平:3)。 据对已发表的试验进行荟萃分析显示，即使在T1期电切标本中含有肌肉组织的亚组分析中，肿瘤残余和分期升级到肌层浸润性疾病的发生率仍然很高。在一项3556例T1肿瘤患者中，61%的患者存在肿瘤残余，15%的患者肿瘤分期被低估，而在1565例T1期电切标本含有肌肉的组织亚组中，这一风险分别为58%和11%。但是，不同研究之间存在显著的异质性。 回顾性研究显示,，对比在首次电切43-90天后行二次电切，在首次电切后14-42天行二次电切具有更长的RFS和PFS(证据水平:3)。基于这些研究，推荐首次电切术后2-6周行二次电切。 二次电切的结果(残留肿瘤和分期偏低)反映了首次电切的质量。为了提高首次TURB的质量，应该记录并分析二次电切的结果。
7.2.1.3.2.仪器辅助下膀胱灌注化疗 微波热疗 研究发现使用微波热疗能增强丝裂霉素C治疗高危肿瘤患者的疗效。在一项RCT中，对中、高危膀胱癌患者分别进行一年的卡介苗灌注治疗，以及一年时间微波热疗辅助的丝裂霉素C灌注治疗，结果发现微波热疗辅助的丝裂霉素C组，在24个月内RFS减少(证据水平: 1b)。 热灌注化疗 不同的技术可以提高丝裂霉素C的灌注温度，但是其疗效如何尚无数据说明。 电动给药 (EMDA) 对高危肿瘤患者用EMDA进行丝裂霉素C灌注化疗，再序贯BCG治疗，这种治疗模式的疗效已经通过一项小样本RCT研究得到了证实。然而，最终的结论需要进一步确认。
新推荐汇总 5.9-非肌层浸润性膀胱癌的主要评估的证据和指南摘要 |
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