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30.问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 胡希恕注：阳旦汤即桂枝汤的别名，有人这样问：形象桂枝汤证，但依法治之而增剧，以至厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语，当时师言：夜半时手足当温，两脚当伸，后来果如师言，何以知此呢？答曰：诊其寸口脉浮而大，浮为外感风邪，大为津液虚。风邪则生微热，津液虚则两胫挛。病形很象桂枝加附汤证(参看20条)，因加附子于桂枝汤中，并增量桂枝令汗出以驱风邪，殊不知附子温经，乃致大汗亡阳，故厥逆、咽中干，由于胃中水分被夺，因使阳明内结而谵语、烦乱，以是更易其治法，饮以甘草干姜汤、理中气而滋津液，夜半阴气尽阳气还，则两足当温，胫尚微拘急，再与芍药甘草汤，缓其痉挛，则两胫当伸，而后以承气汤，微使大便溏，即当止其谵语，故知病可痊愈也。 按：本条是承上条的证候言，当亦必有小便数的一证，否则只以汗出津虚两胫拘急，与桂枝加附子汤最为妥当，又何误治之有？总之，小便数者，绝不可发汗，桂枝汤不行，桂枝加附子汤亦不行，尤其后者更易误施，因又特设问答，以明其义。 冯世纶解读：本条有“师曰”、“答曰”，杨绍伊考证认为，《伤寒论》是由张仲景论广《汤液经法》而成，有“师曰”者，为仲景在世时所讲，后由其弟子整理加入，本条即是其例。其考证虽是一家之言，有待共识，但它反映了《伤寒论》的发展史，即该书的撰成，是几代人不断总结方证经验、教训完成的。 辨太阳病脉证并治上后19条小结 以上共十九条，主述桂枝汤的应用，如前所述，中风、伤寒为太阳病的二大类型，桂枝汤即太阳中风证的主方，“太阳病，发热，汗出、恶风、脉缓者”即其主要的适应证，它与麻黄汤虽同是太阳病的发汗法剂，但其作用大不相同。麻黄汤宜于无汗的表实证，其作用在于发表；桂枝汤宜于自汗出的表虚证，其作用在于解肌。桂枝汤虽是解表解热剂，但所谓热是表热而非里热，若里热者切不可与之，故酒客病则不宜与服桂枝汤。 此外，又提出加减和合方数则，不外为了示人随证用方用药的法则。至于白虎加人参汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤等，都不是表证用方。桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤，虽属桂枝汤的加减方，但治属少阴亦非太阳病的发汗法剂，均出于应急制变的临时手段，不要看作都是太阳病的治剂。 最后提到，表证若小便不利，内有停水者，若不兼利小便以逐水，则表必不解。若小便数者，更不可发汗，此于治疗颇关重要，以后为例很多，学者不可等闲视之。 冯世纶解读：胡希恕老师善于读仲景书，最主要的方法是仔细分析原文，以理解经方原旨。《伤寒论》开篇，首述太阳病概念及中风、伤寒概念，皆是以症状反应为依据，并未述以经络、病因为依据，最值得注意的是，伤寒不是伤于寒，中风不是中于风，而是太阳病症状反应的表实证和表虚证。通过19条有关桂枝汤证的论述，不但明确了桂枝汤证概念及治疗法则，亦明确了其加减方证治疗法则，更明确了桂枝汤证经正确治疗和不正确治疗所呈现的证候及治疗，也显示了表解病愈，或病不愈传里的各种变化，值得注意的是，所述变化传变，皆是表里相传，无经络脏腑相传概念。 古真思考：此条可与此文互参，或对太阳病的认识有所启发。太阳病为阳证，却为何不用辛凉而用辛温解表法呢？ 版权声明：本文摘自《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》，中国中医药出版社出版，主编冯世纶。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。 |
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