从肝的疏泄失调论治小便不利

仲景云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”笔者认：此方专为调理气机所设，其意在于疏畅肝气。因人身之所以生，皆为“气化”所然。气化在人体升降出入，各行其道，各守其法。若无规矩，则诸症峰起而为病。如气机不利于上，则气逆为咳、为悸；不利于中，则腹痛攻撑、下重；不利于下则水气不行，为癃、为闭、为小便不利、为少腹痛。仲景用四逆散，功专疏畅气机，借助肝胆有升发疏畅之性，使在上之逆气得下降，陷下之气得升发，闭阻之气得外出，摄纳之气得顺畅。故此，不治咳而咳止，不治悸而悸宁，不利尿而尿畅，不止泻而泻止……。现就小便不利症谈点粗浅的体会，望祈指正。

小便不利，是以尿少而频、尿急、尿闭、尿灼、尿痛、尿浊或血尿等为主症的病症。病因不外乎外感六淫，内伤脏腑后，水气升降出入失常而致，其病机乃因气化障碍，水液代谢赖五脏之功能而转输。假经脉之道而运载。而肝乃将军之官，主疏泄条达，互为表里之胆主决断，具升发之性、小便不利属滞、闭之范畴，也存瘀、胀之弊端。肝胆疏泄条达之性失常，可致气血、水液流行不畅，出现小便不利之症状。笔者年来根据临床辨证，运用四逆散治疗小便不利，均获较好疗效。下面略举一二。

例1，男，61岁，1997年9月就诊。患者夜间觉小腹牵引阴部疼痛，翌晨即感二便便意窘迫，解之不出，曲踡侧卧，呻吟不已，经西医治疗无效，导尿尿管插不进膀胱，邀中医会诊；症见表情痛苦，侧曲踡缩，少腹拘急，两手护腹，舌红胖，苔垢腻微黄，两脉濡，尺部尤甚。查：膀胱充盈，约600ml容积，肛门指检可触及肿大之列腺，诊为：癃闭，湿热郁阻型。治宜清热利湿。先予八汇散1剂煎服无效，又以食盐一撮置于脐，冷水渍之外敷，仍无效。遂改用四逆散加大黄、芒硝、苍术、土茯苓、赤芍、丹参、红花、桃仁泥，1剂水煎服。又用相思子粉30g，鲜大救驾根皮50g，大黄粉30g，鲜铜锤草20g同捣成糊状，鸡蛋清调敷于会阴部。约1h后，患者努挣，小便淋沥数滴，遂施导尿术，小便即通。后3h，解粘臭之物甚多，诸证均减。药已中病，效不方，守原方3剂，外敷换药3次，病告痊愈。

按：此证值九月之时，气候炎热，雨湿较盛，年老之躯，肝肾已衰，故湿热郁结于虚衰之部，肝肾无力化散，致气血水湿郁滞，下窍不通，而发癃闭。八正散为清热利湿之剂，故使其清利而不能及，改用四逆散疏通气机，调散水湿，再加外敷之泻热化瘀之辈，内外相应，药症相对，故起效神速。

例2，男，52岁，1999年11月就诊。因当日小便突然中断，尿道刺痛，痛引小腹而请中医诊治。症见形体微胖，舌红微绛，苔黄而干，脉沉细弦。诊为：石淋，阴虚火亢型。治予滋阴降火，疏畅气机，通淋排石。方用四逆散加生地、车前子、牛膝、石斛、金钱草、木通、泽泻，2剂，药后排尿时排出2粒砂石：大约0.9cm×0.7cm×0.6cm×0.8cm大小，呈棕褐色，且尿中夹有少量泥沙样物质。尿后痛减。予补肾滋阴通淋药物继续调理2周，病情痊愈，随访2年未发。

按：诊得舌红微绛、苔黄干、脉沉细而弦，乃素体阴虚火旺，煎液成石，结于膀胱，致水液潴留，气机郁滞，不通则痛。故选用四逆散调畅气机，配合补阴滋水，清热通淋类，取得了较好的疗效。

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