韦绪性诊疗月经失调经验

《黄帝内经》奠定了月经的生理、病理基础，认为肾气在妇女生理活动中起主导作用。如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出月经的产生是由于肾气盛，天癸至，任通冲盛，血海按时满盈，而化生为经血。天癸随着肾气的盛衰，具有“充盛——孕育——衰竭”的自然规律。东汉·张仲景《金匮要略》“妇人妊娠”“妇人产后”“妇人杂病” 三篇，创立温经汤治月经不调，红蓝花酒治痛经，抵当汤治血瘀经闭，桂枝茯苓丸治癥瘕等，为后人奠定了坚实的临床基础。隋·巢元方《诸病源候论》“妇人病8卷”中，认为冷热失调为“月水不调”的主要原因，“寒则血结，热则血消，故月水乍多乍少，为不调也” 。即经闭乃因风冷乘虚入于胞脉，气血凝滞所致。如血结于内，久致“血癥”；风冷与血气相搏可致“月水来腹痛”。南宋·陈自明《妇人大全良方》重视血气、脏腑、冲任与月经的密切关系，书中“调经门”20论，涉及月水不调、月水不通、暴崩、崩中带下、月水不利、月水行与不行等，阐述病机较详，证治方药兼备，对后世医家具有重大影响。

金元四大家的学术争鸣，拓宽了月经病的临床诊疗思路。刘完素《素问病机气宜保命集》主张以寒凉泻火之法以通经，如“女子不月，先泻心火，血自下也”。又认为“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。这一论述，对少女、中年妇女、绝经期妇女的月经失调，分别从肾经、肝经、脾经论治提供了理论依据。张子和《儒门事亲》总结了“贵流不贵滞”的理论，认为痰水之邪与气血失畅密切相关，常用吐、下法攻逐痰水治月经病变而取效。李杲《兰室秘藏·妇人门》广泛应用补脾升阳除湿、益气补血之法于妇科临床，如其治经漏谓：“皆有脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止……宜大补脾胃而升举血气。” 朱丹溪调经以理气治肝为先，力纠时人“但见其紫黑者，作痛者，成块者，率指为风冷，而行温热之剂”之偏见，擅用四物汤化裁。明·万全《万氏妇人科》指出：“妇人经候不调有三：一曰脾虚，二曰冲任损伤，三曰脂痰凝塞。治病之工，不可不审。”临证用药以培补气血，调理脾胃为主，足资临床借鉴。《景岳全书·妇人规》强调冲任、脾肾、阴血与月经存在着密切联系。临证治法多健脾补肾，尤以治肾为主，即所谓“阳邪之至，害必归肾，五脏之伤，穷必及肾，此源流之必然，即治疗之要也”。其组方用药精当，善用调补阴阳之剂。明· 李时珍《本草纲目》论述月经的生理、病理颇为精详，如云：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故又谓之月水、月信、月经。……女人之经，一月一行，其常也；或先或后，或通或塞，其病也。”此论对指导本病辨证论治颇有裨益。清·傅青主的《傅青主女科》主张辨证以肝、脾、肾三脏立论，临证强调肝肾同治，从肝着手，着重补血养肝，且理法严谨，药简效宏，影响久远。

（二）理法精要

韦师分析月经病，强调以气血、天癸的理论为指导，始可执简驭繁。认为胞宫司行经、蓄经、育胎、分娩之职，气血是行经、养胎、哺乳的物质基础。如北宋《圣济总录》云：“血为荣，气为卫……内之五脏六腑，外之百骸九窍，莫不假此而致养。矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”冲、任、督三脉下起胞宫，上与带脉交会，与十二经脉相通，并存蓄十二经之气血，而为联络脏腑、运行气血的通路。天癸源于先天，藏之于肾，受肝之阴血和脾胃运化之水谷精微的滋养，是一种能促进人体生长、发育和生殖的物质，故与肾、肝、脾胃密切相关。月经病的病机特点为肾、肝、脾三脏受损，气血不和，冲任失调。如肾气不足，冲任不固，封藏失职或血海失司，蓄溢失常，可致月经过多、经期延长、月经先后无定期、崩漏；肾阴亏损，精亏血少，可致月经后期、月经过少、闭经、经断前后诸证；肾阴虚内热，迫血妄行，可致月经先期、崩漏等。如情志不遂，肝郁血滞，冲任失畅，血海蓄溢失常，可致月经先后无定期；冲任失畅，胞脉阻滞，可致痛经、闭经等。如脾气虚衰，冲任不固，血失所摄，可致月经先期、月经过多、崩漏等；气血化源不足，冲任血虚，可致月经后期、月经过少、闭经等。总之，本病机理复杂，常虚实相兼，因果相干，气血同病，肾、肝、脾等脏受累。

韦师论治月经病，首重调气血、健脾、益肾、疏肝之法。调理气血须辨明气病、血病，若病在气者，应以治气为主，治血为辅；若病在血者，应以治血为主，治气为辅。清·林珮琴《类证治裁·调经论治》云：“盖女善郁，木失条畅，枝叶萎悴，肝不藏血，经之所由不调也。”清·叶天士《临证指南医案·淋带案》亦云：“女子以肝为先天”。因此，健脾、益肾、疏肝三法，须以疏肝柔肝为着眼点。“血之资根在于肾，血气滋生赖于脾，血之藏纳归于肝，三者并重，乃先天之体耳”（《女科折衷纂要》）。所以，健脾、益肾、疏肝之法也寓调理气血之义。益肾在于填补精血为主，并根据阴阳之不足，或以滋阴为主，或以温阳为主，但滋肾阴之品不宜过于阴柔，温肾阳之品不宜过于温燥，务使肾中阴平阳秘，水火既济，精血俱旺，冲任因而通、盛；补脾在于助气血之化源，以健脾升阳为主，佐以燥湿和胃，俾气血充盛，则统摄有权；疏肝重在理气解郁，佐以养血柔肝，以刚柔相济，使气血调畅，血海静谧而蓄溢有常。然理气之药不可过于温燥，以免耗伤阴血。

其次，据经前、经期、经后的不同阶段，分别施以疏、通、补之法。经前血海充盈，宜疏理气血，不宜盲目壅补，以免滞塞冲任；经期血室正开，治之当以“通”字立法，以因势利导，调畅气血，率不可过用寒、热、辛散之药，以免气血郁滞或耗伤气血。诚如明·方谷《医林绳墨大全》所云：“经水之行，常用热而不用寒，寒则必留其血，使浊秽不尽，带、淋、瘕、满所由作矣。”经后血海因泻溢而骤虚，宜调补肝肾之精血、脾胃之气血以治其本，勿峻攻其邪。

再次，权衡月经病与他病的先后，必伏其所主，而先其所因。“妇人有先病而致经不调者，有因经不调而后生诸病者，如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病者，当先调经，经调则病自除”（《女科经纶》）。临证所见，如湿热带下，兼月经不调者，则当先治带下，带下愈而经自调；因崩漏而致心悸、怔忡、眩晕、失眠等症者，必先审因止血，俾血止而悸、眩诸症自宁。总之，诸法运用之要，当视其脉证，全面权衡，勿拘一端。

（三）辨证撷菁

月经病病因复杂，证候繁多。其辨证主要依据月经的周期、行经天数，及血经的量、色、质、气味的改变，并应详询病史，参合兼症、体征、年龄等，辨其寒、热、虚、实，在气在血，在何脏腑。韦师以“大方脉”的深厚功力，结合妇科病的特点，将其归为“月经病八辨”，可谓曲尽其详。一从经期辨：周期提前，多属血热或气虚；周期后延，多属血虚或血寒；周期先后不定，多属肝郁或肾虚；经期延长，多属气虚或血热；经期缩短，多属血虚或虚寒。二从经量辨：经量多，多属血热或气虚；经量少，多属血虚、肾精亏虚或血寒，而经量少，色淡质黏，或夹杂黏液，常伴周期后延，病久则“数月而经一行，及为浊为带之经闭，为无子之病”者，为“脂痰凝塞”而“血海之波不流”之证（《万氏妇人科》）。三从经色辨：经色鲜红或紫红，多属血热；经色淡红，多属气虚或血虚；经色紫黯，多属血瘀。四从经质辨：经质黏稠，属实、热；经质清稀，属虚、寒；夹紫黯血块者，属血瘀。五从气味辨：气味腥臭，多为寒证；气味臭秽，多为阳盛血热之证；气味恶臭难闻，属瘀血败浊之险恶证候。六从兼症辨：若疼痛在经前或经期者，多为实证；痛在经后者，多属虚证；疼痛时作时止，憋胀走窜甚于痛者，多为气分之郁滞；疼痛持续而痛处固定，疼痛甚于憋胀走窜者，多为血分之瘀阻；疼痛得热痛减者为寒证；疼痛而得热痛增者为热证；疼痛喜按者为虚证；疼痛拒按者为实证。七从年龄辨：少女，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣者，多责于肾；中年妇女，或伴郁郁寡欢，胸胁胀痛者，多责于肝；绝经期妇女，或伴食欲减退，神疲乏力者，多责于脾。八从脉象辨：正值经期，脉多滑利；若洪大滑数者为血热；沉迟而细者为内寒血虚；细而数者为阴虚血热；脉沉迟微弱者为肾虚；脉滑缓或沉缓者，为湿浊内阻。

以上所述乃月经失调辨证的一般规律，然“兵无常势，水无常形”，故应辨证求因，知常达变，切勿胶柱鼓瑟，偏执一端。

（一）脾虚湿盛，瘀热闭阻案（月经先期）

于某，女，38岁。2012年11月9日初诊。

主诉：月经先期2年。

病史：11岁初潮，月经3～5/27～32。2年前正值经期，用冷水洗衣服，加之疲劳，此后每次月经均提前7天左右。虽经多方诊治，仍时轻时重，缠绵未愈。刻诊：末次月经为2012年11月2日，行经5天，经量较少，色黯，小血块较多，经前1周外阴潮湿而瘙痒，脘闷纳差，倦怠乏力，大便黏滞不爽，1～2日1行，小便色黄，气短乏力，带下色黄。舌质淡略黯，有瘀点，舌体肥胖，边有齿痕，苔白厚腻根部微黄，脉沉弦略数。诊断：月经先期。证属脾胃气虚，湿郁化热，湿热瘀血闭阻胞宫。治当本虚与标实兼顾，宜益气健脾与燥湿清热、活血调经法并投。予完带汤合桃红四物汤加减。

处方：柴胡12g，白芍12g，炒苍术15g，炒白术15g，车前子（包煎）15g，炒荆芥12g，桃仁12g，红花12g，当归20g，川芎15g，益母草30g，枳壳12g，鱼腥草30g，炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。嘱其忌辛辣、油腻、生冷，慎起居。

二诊：服上方7剂，大便转畅，每日1行，小便色黄、倦怠乏力等症亦有好转，舌、脉象同前。效果不更方，予原方再投。

三诊：上方服至14剂，月经至，经量中等，色略黯，血块减少，行经5天。经前未见外阴潮湿瘙痒，诸症皆大有好转。于经净后守上方加减。服至24剂后，经期、量、质均正常。随访半年未见复发。

按：月经先期，多责之于气虚或血热。而本案既见倦怠乏力，舌质淡，边有齿痕，又有经少而黯，小血块较多，外阴潮湿而瘙痒，大便黏滞不爽，小便色黄，舌质略黯，有瘀点，舌苔白厚腻根部微黄，脉沉弦数，其病机显属脾胃气虚，湿郁化热，湿热瘀血闭阻胞宫。治当益气健脾顾本，与燥湿清热、活血调经治标并重，俾祛邪而不伤正，扶正而不恋邪。完带汤（《傅青主女科》）疏肝健脾，祛湿止带，其原治脾虚肝郁，带脉失约，湿浊下注之带下病。然韦师用方不拘一格，强调“治病必求于本”，认为凡脾虚湿盛，而又有肝气郁滞之症者，皆可加减用之；合桃红四物汤加减，以活血化瘀而调经；随证加入枳壳、益母草、鱼腥草，以增强理气化瘀，清热泄浊之功。

（二）肝脾失调，湿瘀化热案（月经后期）

陈某，女，33岁。2012年6月3日初诊。

主诉：月经后期1年。

病史：13岁初潮，月经4～6/27～30。1年前因工作所愿不遂，渐致郁郁寡欢，以致月经后期，月经周期40天左右。虽经中西医调理治疗，病情时轻时重，反复发作。刻诊：末次月经为2012年5月20日，行经7天，经量稍少，色紫黯，血块较多，白带偏多而色黄，气味臭秽，腰膝酸痛，胸闷，善太息，夜寐不安，纳可，二便调，舌质略淡，有瘀点，苔薄白腻微黄，脉沉弦细。诊断：月经后期。证属肝脾失调，气血郁滞，湿瘀化热，阻于胞宫。治当疏肝健脾，燥湿清热，活血化瘀。予丹栀逍遥散合当归芍药散改汤加减。

处方：柴胡12g，白芍12g，牡丹皮12g，栀子9g，茯苓20g，炒白术12g，枳壳12g，郁金12g，当归15g，川芎12g，益母草30g，炒薏苡仁30g，鱼腥草30g，炒王不留行9g，炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。嘱其调畅情志。

二诊：服上方7剂，失眠好转，少腹微胀痛，腰膝酸痛日甚，颇似月经来潮之兆，遂于上方去牡丹皮、栀子之寒凉，重用当归至20g，川芎至15g，炒王不留行至15g，以引血下行。

三诊：上方服至6剂，经至而畅，量增如常，色转正红，血块亦少，行经6天。于经净后，上方加党参15g，以补益气血。

四诊：服至28剂后，经期、量、质均正常。随访半年未见复发。

按：孙思邈《千金要方》云：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚、染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”本案病因为所愿不遂，执拗偏急，情志不畅，以致肝脾失调，气血郁滞，湿瘀化热，阻于胞宫而月经后期。韦师初诊以逍遥散合当归芍药散化裁，以疏肝健脾，化瘀祛湿；配牡丹皮、栀子、益母草，以凉血、行血；伍郁金、炒王不留行、枳壳，以增强理气活血之效；炒薏苡仁、鱼腥草，以利水渗湿、泄浊解毒。二诊于月经来潮先兆之时，适时重用理气活血药，以引血下行。全方配伍严谨，且论治次第井然，故收全功。

（三）肝郁脾虚，湿毒蕴结案（月经过多）

崔某，女，36岁。2013年8月23日初诊。

主诉：月经量多半年余。

病史：12岁初潮，既往月经3～5/26～29天。半年来，每次月经均延期3～7天，经行约10天，经量多而色偏黯。就诊时正值经期第3天，小腹胀痛，腰骶酸痛，口苦咽干，形体丰腴，颜面油垢，有散在绿豆样大小的疖肿，色黯红，善急易怒，纳可，小便短黄，大便稍干，带下有黏丝，舌体胖，舌质淡，边尖红，苔黄腻，脉弦数。诊断：月经过多。证属肝郁脾虚，湿毒蕴结胞脉。治当疏肝健脾，清化湿毒。予逍遥散改汤合五味消毒饮加减。

处方：柴胡12g，白芍12g，郁金12g，当归15g，茯苓20g，炒白术15g，党参25g，野菊花15g，蒲公英30g，紫花地丁20g，土茯苓30g，枳壳12g，炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。嘱其调畅情志，避肥甘厚味。

二诊：上方服至3剂时，经量明显减少，服至5剂时经净，月经色稍黯。服至12剂时小腹胀痛，腰骶酸痛消失，口苦咽干，颜面油垢及疖肿明显好转。遂于上方减野菊花、紫花地丁，继续服用。

三诊：守方服至15剂，经至如常。随访半年未见复发。

按：本案月经量多达半年之久，若套用“固冲汤”或“固经丸”等固崩扶正之剂治之，循规蹈矩，则难以取效。韦师精于辨证，认为本案病机为肝郁脾虚，湿毒蕴结，损伤胞脉。故予逍遥散配郁金，以疏肝理气，健脾燥湿；用五味消毒饮之蒲公英清热解毒，兼能泻下焦之湿热，其与紫花地丁相配，善清血分之热结；野菊花入肝经，专清肝胆之热毒。三药有清热解毒之功，而无苦寒直折，凝滞血脉之弊。土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”（《本草正义》）。如此配伍，则气血同清，中、下焦并治，兼能利湿泄浊。本案虽有月经色偏黯，疖肿色黯红等瘀象，但其病机关键系湿毒蕴结胞脉，俾湿毒除则气血畅，故韦师强调，治疗月经过多若非瘀血所致，不可贸然用化瘀止血法，以免加重出血。

（四）气滞血瘀，痰阻胞宫案（痛经）

张某，女，18岁。2012年11月8日初诊。

主诉：痛经5年。

病史：12岁初潮，既往月经4～6/26～30天。自述于5年前即出现痛经，虽经中西药治疗，未获显效，有时须注射“止痛针”方安。刻诊：月经来潮1天，小腹疼痛难忍，经行不畅，色黯，血块较多，块出痛减，伴胸胁及乳房胀痛，形体略胖，时感头晕沉，纳可，大、小便调，性情易急躁，嗜好肥甘厚味，舌质淡略黯，有瘀点，苔薄白腻，脉弦。诊断：痛经。证属肝气郁滞，痰瘀互结，冲任不调。治宜疏肝理气，活血化瘀，佐以燥湿化痰。予二陈月舒笑痛方加减。

处方：香附12g，延胡索12g，制没药12g，当归15g，川芎15g，生蒲黄（包煎）12g，五灵脂（包煎）l2g，清半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。嘱其饮食宜清淡，并调畅情志。

二诊：服上方5剂，小腹疼痛消失，经行较畅。上方减制没药、生蒲黄、五灵脂，加白术12g，白芍12g，以增强益气养血之效。此方服至下次经期前5天，开始服首诊方，服至经净。

三诊：此次月经如期来潮，疼痛未作，经量、经质均正常。随访半年，月经均应期而至，无不适。

按：痛经系周期性发作疾病，“凡经来腹痛，腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝，气滞腹胀血滞痛”（《医宗金鉴》）。因此，治疗痛经要顺应胞宫的充盈或亏虚，因时而治，“痛”时治标，“不痛”时治本。本案属肝气郁滞，痰瘀互结，冲任不调所致，月经期尤其要注意调理冲任气血。调气重在疏肝，使气顺血和，冲任通畅，其痛自止。月舒笑痛方系韦师治疗痛经的经验方，该方合二陈汤即为二陈月舒笑痛方。因本案无肾虚寒凝之象，故减肉桂、小茴香、白果之益肾祛寒。方中香附疏肝理气，尤善行下焦气滞，调血中之气，为调经止痛之妙品；当归、川芎养血活血，而川芎为“血中之气药”，辛温走窜，功擅行气活血止痛，以增强活血止痛之功；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索活血化瘀，通经止痛。方中对活血化瘀药的运用，以川芎、延胡索等功善活血，尤擅止痛者为首选。同时，此两味药，既有活血之功，又有行气之效，故为理气活血，调经止痛的必用之品。辅以二陈汤燥湿运脾，兼能理气，即《丹溪心法》所云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”本方药简而效宏，俾气行痰化，冲任、胞宫气血调和，而疼痛自愈。

（五）脾肾阳虚，湿瘀互结案（闭经）

蔡某，女，38岁。2014年4月25日初诊。

主诉：停经5月。

病史：14岁初潮，月经3～5/27～29天。平素饮食不节，缺乏运动锻炼，月经2～3月1行，经行2～4天，未曾治疗。近5月来月经未行，经用西药治疗，未获显效。刻诊：小腹寒冷，带下清稀量多，腰膝酸软，倦怠乏力，素体瘦弱，脘闷纳差，大便溏薄，夜尿稍频，舌质黯淡，有瘀斑，舌体胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细无力。诊断：原发性闭经。证属脾肾阳虚，湿瘀互结，冲任不调。治当本虚与标实兼顾，温肾健脾与燥湿化浊、活血通经法并投。予右归丸合当归芍药散改汤加减。

处方：制附子（先煎）12g，鹿角胶（烊化）12g，炮姜12g，熟地黄12g，山茱萸12g，山药20g，菟丝子25g，仙灵脾15g，炒白术15g，茯苓20g，陈皮15g，当归20g，川芎15g，桃仁12g，红花12g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。嘱其节饮食，注意保暖。

二诊：服上方30剂，小腹寒冷，带下清稀量多，腰膝酸软，倦怠乏力皆减轻，饮食增加，大便仍溏，脉、舌象同前。上方减制附子，加炒苍术15g，炒薏苡仁30g，再投。

三诊：服上方23剂，诸症基本消失，经水始行，行经3天，量少色黯，血块少许。遂改服成药右归丸，以巩固疗效。治疗27天后，诸症消失，经水再潮如常。随访半年未见复发。

按：本案患者月经14岁初潮，素体瘦弱，显属先天禀赋不足，加之平素饮食不节，缺乏运动锻炼，脾肾阳气渐衰，阳虚则水津不布，血行迟滞，以致湿聚成痰，寒凝血瘀，湿瘀互结，阻滞胞脉，发为闭经之患。诚如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所云：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门。”治宜温补脾肾以治其本，燥湿化痰、活血化瘀并用以治其标。方中以附子、鹿角胶、菟丝子、仙灵脾、炮姜温肾暖脾，袪寒除湿；熟地黄、山茱萸、山药滋阴益肾，于阴中求阳，并防诸温热药损阴之弊；当归、川芎、桃仁、红花，活血祛瘀通经而不耗伤阴血；白术、茯苓、陈皮，益气健脾，燥湿化痰。全方配伍严谨，标本并重，使阳复寒散，湿浊得化，胞脉通畅而获愈。（刘爱军等）