汗出并非皆因热，温补中焦建其功
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从吴医叶天士汗证验案感悟汗证治疗叶天士拜师17人，其一生著述虽少，但是在推动中医的发展上做出了不可磨灭的作用，很多人往往只知道他是一个温病派的人物，其实事实上并非如此，他在临床该凉则凉，该温则温，甚至被誉为最懂仲景之人。半痴山人这位作者，小编与其接触虽少，但知道他在经典上研习明显比常人扎实，让我们一起看看他从叶天士的汗证验案之中一起思考汗证的治疗，以及吸取一些治疗误区的经验。 叶天士是清朝著名的医家，其留下的《临证指南医案》记载其众多的临床经验，小子不揣冒昧，对叶案加以探析，旨在发掘传统中医经典书籍的奥秘，为临床服务。
今天我们看的医案出自《临证指南医案》卷三汗这一节，原文如下： 某（二一）脉细自汗，下体怯冷，卫阳式微使然。（卫阳虚）黄芪（三钱） 熟附子（七分） 熟于术（一钱半） 炙草（五分） 煨姜（一钱） 南枣（三钱）
汗出并非皆因热，温补中焦建其功
这样的医案都是言简意赅的，很多人都认为这样的医案没什么价值，其实深入挖掘里面的内容，可以学习的地方特别多。这个病人摆出来的证候只有自汗，下体怕冷，脉细。何以用温药？我们先来复习一下和汗有关的内容，中医内科学有汗症一节，里面强调自汗和盗汗，认为自汗与阳气不能固密有关，而盗汗多认为与阴液不足有关。其实并不然，我们不要有先入为主的观念，一见到自汗就阳虚，一见到盗汗就阴虚。其实阳虚也会盗汗，自汗也会阴虚。 郑钦安就认为盗汗可以是阳虚，并说：“夜分乃阳气潜藏之时,然而夜分实阴盛之候，阴盛可以逼阳于外，阳浮外亡,血液随之，故汗之，曰盗汗。医者不知其为阳虚，不能镇纳阴气，阴气外越，血液亦出，阴盛格阳于外，阳不得潜，亦汗出。”可见，我们不要先入为主地把某一症状归结为阳虚或阴虚。
如果学习过伤寒论和黄帝内经的人会知道一些和汗有关的名言。如:“阳加于阴谓之汗。”还有《伤寒论》阳微结那一条的“阴不得有汗。”很多人就会认为阴寒类的病人不会出汗，只有阳这个动力帮助才会出汗。其实经典的言论并不是绝对的，在《金匮要略》中寒疝病发作就会出白汗，这里的白汗是指剧痛而出的冷汗。《素问 · 经脉别论》认为:“厥气留薄，发为白汗。”这里的白汗也与此同意。所以阴寒内盛的病人也会出汗。
前面的言论，是我对这个医案有感而发，也是在临床上我所看到的一些问题。我们言归正传，分析一下这个医案。 验案分析 这个病人自汗，下体怕冷，是属于正常的状态，阳气亏虚，不能固护阴液，而导致汗外泄。而这里的阳气具体一点，是指卫阳，卫阳不能固表，导致营阴外泄。我们的卫阳和营阴都来自中焦，中焦脾是运化水谷精微的地方，也是营卫的来源之地。如果脾阳虚，中焦阳的动力不足，不能化生营卫，营卫不能充实肌表。长此以往，也会导致体表肌肤的不固密，汗液外泄。对于这样的病人，温补脾阳先治其本，再加某药以固表是本案的治法。
叶天士用的是白术附子汤加黄芪，也可以说是术附汤合芪附汤的合方。白术附子汤出自《伤寒杂病论》。伤寒论的白术附子汤是治风湿的，金匮要略的白术附子汤与本案相符。金匮要略的白术附子汤出自中风病篇，条文如下:“治风虚，头重眩苦极，不知食味，暖肌补中益精气。”这个条文很明显，有暖肌补中益精气的作用，王旭高称此为暖土以御寒风法，通过温中补脾建立一层防护罩，来抵御寒风。 大家要注意，寒风不等于风寒。温补脾阳以扶持卫阳，卫阳充盛才能温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合。方中白术附子生姜温脾阳，大枣炙甘草补脾的虚弱，可让脾阳得以恢复。原案再加黄芪以益气固表，《神农本草经》论述黄芪可治大风，这里的大风是什么意思呢？通过黄芪的益气固表，固护卫气以抵御大风。所以，再这里加黄芪是有固表的作用。
我们都说叶天士是温病大家，其实不然。叶天士拜了17个老师，大半是伤寒老师，叶案中有三分之一有用附子。可见，叶天士不仅会温病，也是熟读伤寒的。其实我们学中医的都有一些固有的观念，刘河间是寒凉派，就基本用寒凉药；朱丹溪是滋阴派，他就基本用滋阴药。这样的言论还是很多的。可见，我们学中医的，要多读书，要有自己的主张，不要被别人的思想左右，更不要人云亦云。很多时候，我们要自己去探究事物的真实面目，道听途说只能妨碍自己的判断。 |
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