秦伯未论治水肿

秦氏在《内科纲要》一书中提出：水肿病有“表、里、寒、热、肾、胃”之分。

按照症状来看：四肢肿，而腹不肿者，属表；四肢肿，腹亦肿者，属里；烦渴口燥，溺赤便闭，喜凉饮者，为阳水，属热；不烦渴，大便自调，饮食喜热，为阴水，属寒；先喘后肿者，为肾经聚水，病位在肾；先肿后喘，或只肿不喘者，为胃经蓄水，病位在胃。

他还引《内经》观点：“肾者，胃之关也。关闭则水积，然胃病而关亦自闭矣”，以说明水肿与肾脏和胃的关系。对于后世所解读的“先喘后肿其病在肺”，秦氏则认为：喘就表现来看虽属肺病，但其病本在肾，外感导致的喘证，可能多数情况是肺经受邪，但内伤致喘，其本都应归于肾。治疗水肿之目的主要在于消水退肿。水肿为水湿泛滥所致，因“燥能胜湿”且“水湿从小便排出”，故秦氏主张燥湿和利尿为治水肿必用之法；又因气行则水行，故又常辅以理气之法治之。

这是秦伯未治疗水肿病的总体原则。水肿在胃的治疗，可选五皮饮加减主之；水肿在肾者，可选肾气丸加减主之。

此外，秦氏认为水肿的治疗还要综合考虑各个脏腑的生理病理与此病的密切关系，具体来说：膀胱司小便，为水湿的主要出路，故利尿为水肿论治的重要方法；肺主皮毛，开宣肺气，可使水邪从皮毛而出；脾主运化，水湿运化全赖脾阳，凡燥湿之法不离温运脾脏，健脾化湿；肾为水脏，肾中阳气能协助脾的运化和司膀胱气化的作用；大肠主传导糟粕，亦为水之去路；三焦主气司决渎，调三焦之气，能促进肺、脾、肾三脏的功能，使水湿易于流动。

秦氏根据其脏腑辨证论治理论，将水肿的治疗方法归为六种，可根据临床不同证候而适当选用。

一、发汗

多是外感引起的水肿，尤其是水肿部位在腰以上，头面更明显及兼有外感症状的。风寒外袭，以致肺气被郁，不得宣泄，不能从汗而解。治疗主要是开宣肺气，宣肺发汗用于水在表之实证、寒证，使水湿从皮毛排出。药用麻黄、紫苏、防风、浮萍等发汗。

二、利尿

膀胱司小便，为水湿主要出路，故治疗水肿当重视膀胱。利尿之法通用于表、里、虚、实、寒、热证候，用于水在里，特别是肿在腰以下，下肢特别明显的，针对膀胱的治疗效果更好。药用如茯苓、猪苓、车前子（草）、泽泻、木通、防己、葫芦瓢、冬瓜皮、大腹皮等，淡渗利尿。

三、燥湿

因脾主化湿，故燥湿之法不离于温运脾阳。包括健脾、温脾，尤其适用于里证、实证治疗，亦用于虚证。若症见腹满舌腻，及有消化不良症状的，可选如苍术、半夏、厚朴、蔻仁、砂仁等芳香化湿或苦温辛燥之品。又因化湿不离脾胃，故应用此法时应兼顾健脾和胃。

四、温化

肾为水脏，中寄命门之火，有助于脾阳之温运和膀胱之气化。水肿一证，关乎肾、脾、膀胱之运化和气化。故温化法主要是温肾，宜于里证、虚证、寒证。用于水在里，因膀胱气化不及，或脾不制水造成的肾阳虚衰、小便不利的，药用附子、干姜、肉桂、胡芦巴、椒目等温肾补肾。

五、逐水

因大肠主传导糟粕，也是代谢水湿的重要通路。故水肿小便不利者，若兼见腹部胀满，可用药使水从肠道而出。但秦氏指出，此为“治标之策非消肿之常法，体虚者应忌用”。逐水适用于里证和实证。水在里，二便癃秘导致水气泛滥而水肿腹大如鼓的，药选甘遂、大戟、芫花、葶苈子、黑白丑（黑白牵牛子）、商陆等，水湿俱下随可随大便而出，是下法一种，但药性多峻烈，需根据患者体质慎重选取用量。

六、理气

理气法虽然不是消肿的主法，但可以辅助行水，因此常用于里证。水在里如脘腹胀满的，药选木香、青皮、陈皮、枳壳、沉香等行气行水。

为使治法发挥更好作用，临床用治常采取多法并用，如发汗和利尿同用，利尿和燥湿同用，发汗、利尿、燥湿同用，燥湿、利尿、温化同用，及燥湿兼顾健脾，温化兼顾补肾等。

秦氏对于治则的总结和运用，不是从水肿的一般现象出发的，而是从水肿的病因、病机出发，结合内脏生理、病理及其相互关系入手，用治包括表、里、虚、实、寒、热六要。因水肿又可分阳水、阴水两大类，故水肿之辨实以八纲为法，在此指导下可辨证选用上述六种治法。

另一方面，对于水肿病的潜方用药，秦氏也指出在使用成方时，应将方剂之组成细加分析，使其用治能与临床之具体病机、病证相符合，如秦氏认为“每一个方剂都有主治和兼治，这是治疗的方向。把每一个病的常用方剂的用药法，一项一项罗列出来，结合它的病因和发病机制、能够总结出基本治法。反过来，掌握了这些基本治法来指导临床处方用药，很自然地能运用灵活，丝丝入扣，使用成方而不为成方所束缚。这不仅水肿病如此，其他疾病都是这样”。