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瓜蒌瞿麦丸临床运用

2012-09-24  淄水渔夫

作者:叶腾辉
一、用方心法
     
瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》,以瓜蒌根、茯苓、怀山药、附子、瞿麦五药组成,有化气、行水、润燥的作用,用于小便不利并有口渴的疾患,笔者用此方加减诊疗消渴、淋证、水肿等疾患,获效良好,体现了张仲景一病多方、一方多病的辨证治疗的精髓。
            
二、验案举例
            
验案1
   
王某,女,56岁,退休教师。1982年3月2日初诊。
   
患者原有糖尿病史。近10余日,病情增剧,口渴引饮,每日18L犹不能解其渴,小便频数而长,面色黄淡而晦,纳谷不香,心悸,心中有冷感,脚软无力,舌质胖嫩淡红而润,脉象沉弱,此肾气虚,不能蒸腾津液以上承,膀胱气化功能失约。乃思《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。即以肾气丸法,服药20余剂,疗效甚微。细辨其证,乃属肾气虚,脾气弱,不能蒸津化气之上燥下寒证,与肾气丸证略有差异,遂改以瓜蒌瞿麦丸,补肾之虚,温养其阳,以恢复蒸津化气,滋上温下之功。
   
处方:附片20g(先熬1h) 茯苓12g 怀山药30g 瓜蒌根30g 肉桂6g 益智仁12g 桑螵蛸15g 水煎汤饮,每日服3~6次。连服10剂后,病情大减,上方去桑螵蛸加淫羊藿15g,继服20剂,诸症悉平。
   
按:本案的主证是口渴引饮,小便频数而长。究其病机,乃下焦气化无权、中焦脾胃气弱、气不化津,不能蒸腾津液于上,则燥气独盛;肺主制节,脾主运化,制节无权,脾不制水,肾不化气,膀胱气化失矣。本案的病机特点为燥气聚于上,寒气滞于下,脾肾之气虚。治疗以润燥生津、温阳化气、益脾制水则病愈。
   
此方的剂量,如燥气独盛于上,渴饮严重,个人认为花粉的剂量应倍于附片,以增强生津润燥作用;渴饮已减,则花粉用量亦可酌减。本案病变重点是肾阳虚,脾气弱,故附片、山药、茯苓的剂量不可随意减少。
            
验案2
   
张某,女,50岁,外贸局职工。1984年1月7日初诊。
   
素体肥盛,四肢浮肿已1年有余,时经治好转,但嗣后屡发。面色淡白无华,小便短少不利,胃呆纳差,头晕少气,体倦腰酸,畏寒肢冷,并以口渴为苦,舌淡红,苔滑润,脉沉缓。
   
此属脾肾阳虚,不能化气行水,水饮泛溢,津不上承,治以温肾扶阳,健脾运湿。
            
处方:瓜蒌瞿麦丸
   
附片15g(先(熬1h) 怀山药30g 茯苓15g 怀牛膝20g 冬瓜仁30g 杭巴戟15g 焦白术15g。 大腹皮15g 服药10剂,诸症悉除。
   
按:《内经》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱气化由肾所主,今肾阳虚不能化气行水,膀胱气化失职,故出现水肿。其人以口渴为苦,是因阴气滞于下,气不化津,津不止承所致,故借用瓜蒌瞿麦丸法治疗水肿而获显效。因上燥不显,故去苦寒之瓜蒌根,而加温运脾胃、利气消肿之药。
            
验案3
   
何某,女,51岁,居民,1984年12月24日初诊。
   
患者原有肾盂肾炎病史,经治疗已愈。近四五天来,尿急,尿时微痛,尿频,量少,继则点滴而出,日数十次,夜间八九次,不能平卧,头昏眩晕,腰中有冷感,口渴引饮,观其舌质不红赤而淡红,苔不黄燥而润滑;按其脉不数实而沉缓;问其虽口渴而喜热饮,乃断之为虚寒淋证,治以温肾化气,行水通淋之品。
            
处方:瓜蒌瞿麦丸加减
   
附片20g(先熬1h), 茯苓15g 瞿麦15g 怀山药15g 瓜蒌根20g 车前子12g 怀牛膝15g 炙甘草6g。
   
服6剂后,尿通,腰温,诸证向愈。嘱其原方再服4剂,以巩固疗效。
   
按:淋证乃小便不利也。肾主水而司气化。假若肾气不化,则小便不利而成淋证,气不化水,则津液不上承而上焦燥热,故病人苦渴,治疗以化气、利水、润燥三者兼顾,用瓜蒌瞿麦丸加减,而获痊愈。
   
瓜蒌瞿麦丸,组方严谨,寒润辛温并用,温而不燥,清而不寒,滋而不腻,补利兼施,三焦兼顾,阴阳并补。凡久病劳伤,损伤脾肾之阳气,而致升降失常,气化无权,三焦决渎功溃,临证上无论小便量多或点滴难下,其人若渴,腰腹有冷感之水肿、淋证、消渴,均可用此方加减治之。方中瓜蒌根、怀山药生津润燥以治其渴;瞿麦、茯苓淡渗利水,以利小便;附子一味,能温阳生气,使津液上蒸,水气下行。《医宗金鉴》谓此方“亦肾气丸之变制也”。消渴小便量多者,可加肉桂、益智、杭巴戟等品,以达温化膀胱气化之功。《金匮要略心典》曰:“夫上浮之焰,非滋不熄,下积之阴,非暖不消。”是对本方立法宗旨的精辟论述。总之,运用此方时,先抓主证,再辨兼证,标本缓急,主次分明,随证加减,井然不紊。是方药味不多,然用之得当,确有出奇制胜之妙。

 

栝蒌瞿麦丸案证四则
前曾以《冉雪峰氏论栝蒌瞿麦丸》一文介绍冉氏对本方之细论,旁涉陈修园之妙解,细细品味,自能获益,然终系理论之论,对其实效或有异议,今且举数案以佐证之。
             其一,陈某,初患淋症,继则小便点滴不通,探其脉象,左手沉缓,余以瓜蒌矍麦汤,(花粉15,山药24,茯苓15,瞿麦9,附片15)加车前,牛膝,服三剂,小便涌出如泉矣.(朱卓夫)
             其二。耿某,男,70岁,小便不利20多天,审其神佳体健,而口微干,指冷,苔薄黄,脉沉弦细,诊为肾阳不足,燥火独居于上,源匮而化气不能,治以温阳益肾,除热生津,栝蒌瞿麦丸加减:天花粉15 山药30 瞿麦15 茯苓10 附子3。连服6剂,小便较前畅利,继进14剂排尿恢复正常。(朱进忠)
             其三,葛某,男,62岁,81年12月12日初诊,7天前不明原因发生小便不畅,伴以腰酸背寒,怕冷,天气愈寒,尿次益增,夜间尤甚,少则5~6次,多则十余次,既往有前列腺肥大史,观其体质一般,舌苔白腻而舌质微红,脉沉弱无力,两尺尤甚,余无其它阳性体征。细辨此证,虽属下焦肾经之气阴两虚,然夹湿邪,初欲用金匮肾气丸加减,又恐地黄过于滋腻,试与栝蒌瞿麦丸加味:
栝蒌根12 淮山药10 茯苓14 瞿麦12 附子各6 仙灵脾15 桑螵蛸12
服用四剂后尿次明显减少,苔腻较前减轻。继服四剂而愈。(王占玺)
             其四,刘某,女,40岁,64年12月20日初诊。水肿,小便不利一年许,口渴增剧,水肿加重二月左右。现症,全身水肿,口渴引饮,(工作和就诊,自带茶缸一个,每天要喝24缸水,约24磅)腰冷腿软,精神萎糜不振,纳差,每餐约一两米饭。小便不利,短少淡黄,尿无热感,大便2~3天一次,不结燥,面色浮白,唇淡,舌质淡,无苔乏津,脉沉细。某省级医院诊为慢性肾小球肾炎,经治一年无效,近两月病情加剧,其人苦于渴饮,水肿愈增,小便淡黄短少,诊为水肿,系肾阳不足,气化紊乱,形成上燥下寒之渴肿小便不利证,方用栝蒌瞿麦汤加鹿胶以填精补血。
方药:栝蒌根30 淮山药30 茯苓 瞿麦 附子各15 鹿胶12
二诊:上方二剂,口渴水肿大减,饮水量减半, 小便量多畅利,饮食增至二两,舌脉同上,原方继进二剂。
三诊,口渴更减,小便畅利,水肿基本消失,饮食接近正常,大便正常,腰冷除,唯尚感腰酸腿软,精神仍疲倦,舌淡无苔微润,上方改栝蒌根为15,余不变再进二剂。
四诊:诸证益减。嘱继服2~10剂巩固疗效。(

栝蒌瞿麦丸见于《金匮要略》一书。由栝蒌根,茯苓,山药,附子,瞿麦五味药组成。该方寒温并用。通补合施,组方精妙,冉雪峰氏及诸名家曾盛赞之,惜诸方剂之书多未重视,远自清代方书名著《医方集解》。近到当今方剂名家陈潮祖先生,于其著中皆未收录。殊为可叹。今寻得冉氏关于本方的一段文字,论述细微精到,颇为可读。不忍独享,特公之同好,供临床一助。
      
文曰:此方清上温下,半通半补,一方两扼其要。五苓,猪苓虽是利尿正剂,尚是在逐去水邪以为利。此则调其体工而使之自利。上百合滑石汤。清上敛上,此则清上滋上,上当归贝母苦参丸,开上以清下,此则温下以清上。方制重用薯蓣茯苓,一补一渗,薯蓣多淀粉,补中有渗,茯苓起阴气,渗中有补,乃不以薯蓣茯苓标名,而以瓜蒌瞿麦标名者,盖虽有水气,系系之消渴,气窒津阻,水仃液涸,病殊奥折,惟以瓜蒌之甘寒,瞿麦之苦寒,清气泽而杜耗蚀,濡阴液而培化源。而又以少火生气之附子,鼓舞其间,滋之不滋,润之不润者,则借附子以奋起之,渗之不渗,泄之不泄者,则借附子以运化之。附子本不滋不润,而在此方中,则能滋能润。附子本不渗不泄,而在此方中,则能渗能泄。观方注小便利,腹中温为知。腹中温,则阳通而气达矣。小便利,则气复化为水矣。水化气,气化水,化机鼓荡,一片神行,此等病理方剂,值得深深体会。
      
以上乃冉氏之方解,无独有偶。清代医家陈修园之子陈元犀也有一段论述,比喻形象生动,颇为有趣,顺便附之于后。其曰:
      
内经云:膀胱者,州都之官,津液藏焉。气化则能出矣。余气化能出之义,而借观之烧酒法,益恍然悟矣。酒由气化,端赖锅下之火力,方中附子,补下焦之火即其义也。酒酿成之水谷,收于锅内而蒸之,其器具也须完固,方中茯苓薯蓣补中焦之土,即其义也。锅下虽要加薪,而其上也要频换凉水,取凉水之气,助其清肃之气以下行,则源源不竭。方中栝蒌根清上焦之热,即其义也。至于出酒之窍道,虽云未所当后,亦须去其积垢而通达,方中瞿麦一味,专通水道,清其源而并治其流也。方后自注腹中温三字,大有深意。
cctvsohu论瓜蒌瞿麦丸
栝楼瞿麦丸,从方后腹中温为知,可知当是有阳虚见证,故此附子不可不用,而凡饮食五味,先入于胃,附子入胃以后,药力先在中上焦,故与口渴不宜,故用瞿麦苦寒之品,以制附子,其下行之力,可引领附子药力速速达于下焦,肾中阳气可速为振奋矣。
据本草纲目载,附子极大者,不过一两,那么平均约15克左右,汉时一两即今之三钱,现在之10克,所以按此推理,附子当为一两半,即现在之15克,瞿麦为10克。反佐之用,可六分之一,可三分之二,但不可与主药等同用量,当然也不绝对,本方若同量应用也可以,可能因为附子过于燥热,而瞿麦苦寒较轻,但反佐的一般性原则,不可随意违背。
本方瞿麦仅用一两,佐使之品,而竟入于方名,张仲景肯定有深刻用意。类似情况甚多,如枳实薤(音谢)白桂枝汤,枳实与厚朴同用,为什么枳实就入于方名呢?附子粳(音精)米汤,粳米就是我们吃的大米,发挥作用远不如半夏,它又为什么入于方名呢?这样的例子,比比皆是,而这些地方,都是经方最为神妙之处。

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