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神经介入手术的麻醉管理 讲者：北京天坛医院 刘晓媛 整理：邱东宇 之前我们介绍了神经介入手术的特点、术前准备及麻醉管理，今天我们继续介绍术后并发症的管理以及缺血性脑疾病的神经介入治疗。 上一期内容：神经介入手术的麻醉管理（一） 术后并发症 出血性并发症 脑血管痉挛 正常灌注压突破综合症 脑水肿 造影剂反应 对于麻醉医生而言，并发症的预防远胜于治疗！ 正常灌注压突破综合征：是指颅内病变特别是巨大的畸形血管团或体积较大的肿瘤被切除后随之出现的，病灶周围组织大面积水肿和灶性出血。其发病机制与缺血性微血管损伤、缺血再灌注损伤、血流动力学改变及机械性微血管损伤有关。对于可能出现正常灌注压突破现象的患者，术中、术后应控制性降压，术中注意观察瞳孔。 造影剂反应：近年来，随着造影剂成份的逐步换代，介入术中发生造影剂反应的病例逐渐减少，但是术前仍需检查是否有备用的抢救药物，麻醉医生也应知悉术者注入造影剂的时机，以便第一时间发现并处理问题。 急性缺血性脑卒中：AIS已成为我国第一位死亡原因，存活患者中75%遗留不同程度的残疾。2012年卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口超过1000万，其中缺血性卒中占80% 。 机械取栓术治疗：现状，对于前循环大血管闭塞的AIS患者，机械取栓能提高血管的再通率及临床疗效。机械取栓应该成为大血管闭塞性急性卒中的标准治疗方法。我国AIS患者的血管内取栓治疗也因此而迅速增多。 对于AIS患者，时间就是大脑！ 血运重建时间是血管内治疗效果的关键因素 血管再通时间每增加30分钟，获得90天良好预后的可能性下降12% AIS高风险患者 - 高龄 - 多合并症：糖尿病、高血压、冠心病 - 病变严重的有意识改变，无法获取详实病史 高效、全面且重点突出的沟通能为患者争取更多时间 既往血压控制情况？ 是否需要建立有创监测？ 氧合情况、是否存在气道高风险？ 神经功能状态？能否配合指令？ 发病时间？ 患者从哪里来？术后到哪里去？ 麻醉方法的选择 全麻的注意事项 诱导 选择对血流动力学影响小的药物 根据患者情况缓慢、逐步给药 准备好升压药物 避免因血压降低而加重缺血半暗带脑组织的损伤 术中 建议使用短效药物 利于术后早期拔管、早期神经功能评估 术后 减少拔管时呛咳及术后躁动 避免恢复期循环波动造成脑出血 循环管理 图注：研究表明，收缩压控制于140-180mmHg之间，患者术后14天生存率最高（n=17938）。（Stroke 2002； 33：1315-1320.） 监测血流动力学：无创/有创？在不影响治疗时间的基础上尽量完善监测手段。 配合血管活性药使用维持 SBP140-180 mmHg，DBP<105> 避免血管开通前SBP<140mmhg,> SBP下降>40%，是术后神经功能不良的独立预测因素 低血压原因：容量不足，心肌梗死，心律失常等。 无充足证据推荐特定调节血压药物，根据个体化进行选择。 血管再通后血压管理与神经科和介入治疗医师沟通。 呼吸管理 持续监测氧合状态，避免呼吸抑制 SpO2>92%，PaO2>60mmHg 呼吸支持（辅助呼吸），保护气道 昏迷、低氧血症、高碳酸血症、气道梗阻、脑干受损治疗前恶心/呕吐 全身麻醉控制通气PaCO2 35～45mmHg 气管插管 vs 喉罩？ 血糖管理 高血糖的 AIS 患者，其结局较正常血糖者更差 对 AIS 患者应积极治疗高血糖 将血糖控制在 10 mmol/L以下，并严格监测避免低血糖 推荐的血糖范围是 3.8-7.8 mmol/L AIS 患者合并低血糖者3.3mmol/L应积极治疗 维护内环境 保证脑灌注 防治并发症
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