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译者注： 对来自瑞典的5个糖尿病独立队列人群进行聚集分析，筛选出包括糖尿病诊断年龄、体重指数、糖化血红蛋白、胰岛素自身抗体及胰岛素抵抗标志物等五个分型聚类标记物。每类患者人群具有特定的疾病特征和针对糖尿病并发症的独特风险。 Sudesna Chatterjee and Melanie J. Davies 译者摘要： 在一项新发表的研究中，Emma Ahlqvist及其同事对来自瑞典5个队列的8,980名新诊断糖尿病患者进行聚类分析，以提供比当前更精细的疾病分类。作者旨在识别出最容易发生大血管和微血管并发症风险的患者，从而进行更加个性化治疗。在本报道中，我们介绍该研究的主要发现，并讨论它们对患者护理的影响。 糖尿病的诊断和分类是具有挑战性的，目前我们无法针对性的治疗和预测长期结果及并发症。大多数糖尿病患者（~90％）的特点为胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏--这些患者被归类为2型糖尿病（T2DM）。糖尿病的另一分类是自身免疫性T1DM，占病例的10％左右，T1DM与胰岛素绝对缺乏有关。医疗保健专业人员根据临床特征和生化标志物，包括糖化血红蛋白、空腹血糖水平、酮体和自身抗体（谷氨酸脱羧酶，胰岛细胞和胰岛素抗体）、C肽和基因分型进行分类。根据遗传亚型进行分类，单基因型糖尿病占病例的1-2％。这种以患者为导向的分类方法使临床医生能够提供量身定制的治疗方法并预测任何后续的并发症，从而使其成为每个患者的糖尿病类型被正确分类后可实现精准治疗的典范。 在本研究中，Ahlqvist及其同事选择了可以从五个瑞典糖尿病患者队列中轻松获得的六个变量 - 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）、诊断年龄、BMI、HbA 1c、β-细胞功能和胰岛素抵抗（使用稳态模型评估2（HOMA2-IR）进行评估）；然后，研究者基于这六个变量使用聚类分析将患者分为五个亚组。值得注意的是，162名患有继发性糖尿病和42名极端异常值的患者未被纳入分析。研究人员确认群集稳定性，并使用Cox回归来计算群集内的并发症风险。使用Logistic回归分析来计算遗传风险评分，并且使用对照组核对数据。基因分型证实所有群集在遗传上都是不同的。并使用另外三个独立队列重复聚类。 该研究筛选出五个不同且可复制的群集，明确患者特征及并发症发展风险的异质性。研究者称第1组（6.4％）为严重的自身免疫性糖尿病，其特征包括胰岛素缺乏、GADA阳性、代谢控制不良、BMI正常和疾病早发 – 这与T1DM本质相似。GADA阴性是区分第2组（17.5％）与第1组（称为严重胰岛素缺乏型糖尿病）的主要特征。第3组患者（15.3％）被称为严重胰岛素抵抗型糖尿病，表现为高BMI和HOMA2-IR指数。第4组（21.6％）被标记为轻度肥胖相关性糖尿病和第5组（39.1％）轻度年龄相关性糖尿病。相对于其他三组患者，第4组和第5组中的患者被保护免于受由糖尿病并发症困扰。 作者还筛选出其他重要关联。例如，第1组患者经常患有酮症酸中毒，而在第3组患者中通常观察到非酒精性脂肪肝和慢性肾病。从治疗角度看，与其他组患者相比，由于单一疗法降糖达标失败（HbA 1c <52 mmol=""> “该研究筛选出五个具有典型临床特征的可区别且可重复的群集” 此外，第3组患者最少被处方二甲双胍，尽管期望他们对药物的反应比第2组患者更好。第2组与糖尿病视网膜病变的早期征象相关；然而，经年龄和性别校正的风险评估显示，冠心病事件和卒中在组间无显著差异。这两种并发症对致残率和致死率的影响毋庸置疑，而降糖方案可以降低上述风险，例如钠 - 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，胰高血糖素样肽1抑制剂和噻唑烷二酮类药物。 作为一项值得称赞的尝试，该研究旨在改进目前糖尿病分类系统，并提供针对性治疗和特定结局风险的信息，但聚类分析可能困难重重，因为聚类获得依赖于变量的评估，而根据评估的变量可能获得不同的聚类。此外，支持纳入变量反映最佳风险分层的证据有限，其他因素如脂质谱，炎症标志物或种族可能产生更有效的分类系统。最后，长期结果和死亡率是决定糖尿病管理精准和适宜的最重要因素，而该分类无法提供这些数据。 T1DM治疗相对简单，因为胰岛素治疗是唯一的选择。相反，T2DM管理要复杂得多，因为临床医生可以选择一系列可能的降糖方案，治疗药物的选择取决于患者的特征，如年龄、T2DM持续时间、BMI和合并症等， 包括心血管和肾脏疾病。Ahlqvist及同事目前提出的这一新分类法不能增加治疗针对性，尚需纳入包括血脂、血压、炎症和其他生物标志物、遗传风险和基因分型，以进一步完善该分类方法；特别是因为T2DM在中东、印度和中国具有最高的患病率，该分类法在非白种欧裔人群中的有效性尚需验证。最后，不推荐使用Ahlqvist及其同事用“轻度”这一术语来描述第4和第5组患者，因为它可以导致管理怠慢，目前无证据表明这些亚型的结局事件更好。 “这种新的分类......以目前的形式不能增加治疗精准性” 最后，如果可以使用复杂的诊断工具（包括基因分型和分子机制分析）明确定义T1DM和T2DM，正如单基因糖尿病所展示的那样，这将成功的为以患者为中心的糖尿病管理铺平道路。 参考文献： Chatterjee, S, Davies, MJ; Accurate diagnosis of diabetes mellitus and new paradigms of classification. Nat Rev Endocrinol. 2018 Jul; 14(7):386-387 Ahlqvist E. et al. Novel subgroups of adult- onset diabetes and their association with outcomes: a data- driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 6, 361–369 (2018). 本文摘自：中国医师协会内分泌分会
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