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慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD） 是常见的呼吸系统疾患，主要以肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性呼吸道症状和气流受限为特征，临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难，由于支气管慢性阻塞性气流受限导致一系列病理生理变化严重影响了患者的日常生活活动能力和生存质量。在积极药物治疗的基础上进行肺康复训练主要为改善患者的肺功能，减少急性发作的次数，提高患者的生存质量。 除此以外COPD患者活动能力下降主要原因是外周肌肉疲劳导致运动耐力下降。因此，慢阻肺患者的肺康复方案多是以运动疗法为中心的综合肺康复治疗。 COPD患者病理生理变化：  病例分享：SOAP 张某，男，65岁 主诉：“反复咳嗽咳痰伴喘息6年，加重半月”入院 既往史：40余年吸烟史（2包/天），慢阻肺病史6年余 临床诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期 AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭 诊治 经过 2018.6.19 患者因呼吸困难入院 呼吸与危重医学科收治住院 2018.7.2 病情稳定，转入我科继续康复治疗 2018.7.16 出院：呼吸困难·喘气症状缓解，无吸氧辅助下科内行走约500米，日常生活活动(早起去厕所洗漱等）受限得到改善。 改良borg呼吸困难评分：4级，重度呼吸困难 MMRC:3级，从病房至病房外50米内喘气加重需停下呼吸休息。 2.气道廓清障碍：自主咳痰能力尚可，痰量多，颜色白色粘状，呼吸模式以上部胸式呼吸，提肩呼吸为主，26次/分，吸/呼时间比约1：0.5，呼吸浅而快，辅助呼吸肌过度代偿。 3.呼吸肌功能障碍:膈肌上抬幅度小，腹肌肌力下降颈后肌群（胸锁乳突肌，斜角肌）张力高，肩颈僵硬，呼吸时胸廓前后径变小。 4.日常生活活动能力：日常活动（早起洗漱，上厕所，吃饭（不能一次吃完）等）受限，病房内行走至病房外约50米处喘气加重需停下休息。 （初期评定7.2） 分析： 呼气时间短，小气道过陷 通气功能障碍 外周肌肉耐力差，易疲劳 胸腹式错误呼吸模式，腹肌力量差，颈后肌群张力高，肩颈僵 康复计划及目标： 改善运动耐量，科外行走300-500米 提高生活质量 物理治疗： 运动疗法 20min 呼吸肌训练 10min 体外膈肌起搏 30min 氧疗（持续低流量给氧） 优化药物治疗（长效β2激动剂和长效胆碱能药物（LAMA)）联合双支气管舒张剂） 戒烟和营养支持（低碳水化合物，低糖，优质蛋白饮食，微量营养素）  呼吸训练和呼吸肌训练的目标是锻炼横膈呼吸，减少每分钟呼吸次数和增加每次通气量，增加最大呼吸肌肌力，减轻呼吸困难症状，改善运动耐量。 呼吸训练以腹式呼吸和缩唇呼气为主。慢阻肺的病人常常采用浅而快的上胸式呼吸，这种呼吸多使用辅助呼吸肌，呼吸效率差，呼吸肌易疲劳，增加呼吸困难，引发恶性循环。由于肺的过度膨胀使横膈低平限制膈肌上抬，形成Hoover症候。缩唇呼气在于延长呼气时间，防止小气道过早塌陷，改善肺通气，所以呼吸训练的重点在于强化腹式呼吸和缩唇呼气。 （卧位，坐站位下腹式呼吸）    （缩唇呼气） 呼吸肌训练更侧重于吸气肌膈肌，腹肌的训练。在上腹部或横膈处加1kg重量的沙袋，沙袋的重量以能做完10次腹式呼吸的负重量作为负荷值10RM，以增强肌力为目的设定负荷值的1/2，3/4，1来训练，增加耐力10RM的35%-75%，10分钟。   （吸气肌的训练）  运动疗法主要在于改善心肺耐力和外周肌肉运动耐力为主。 主要有有氧运动，耐力训练，抗阻训练，放松训练，功率自行车，呼吸操。 包括床上仰卧位下桥式运动，上下肢抗阻训练，坐位下耐力训练（小重量哑铃，弹力带），床边站位下原地踏步，手臂上举深蹲，科内行走，院内行走等。运动负荷以60%-85%最大心率为准。
（床上桥式运动）
（仰卧位上下肢抗阻训练）
（PNF和坐位压肩抗阻）
（坐位下耐力训练） 有氧训练：
（床边站位下原地踏步，上下台阶）
（科内行走） 放松训练：
（肋骨及胸廓松动）
（放松颈后肌群） 呼吸操：
（呼吸操） 体外膈肌起搏治疗：通过对膈神经体表处规则的电刺激，改善患者呼吸频率，深度，增加膈肌收缩能力，缓解呼吸困难，促进痰液排出。
膈机参数：起搏次数9，频率40HZ，强度15，30min 氧疗：持续低流量给氧，氧流量1-2L/min，家庭长期氧疗至少大于12h/d.
 患者7.16出院，出院指导。出院前评估，呼吸困难评分（borg2级轻微，MMRC1级快走时气短）气道廓清功能尚可，呼吸肌功能尚可，腹式呼吸为主，无吸氧支持下科内步行约500米，日常活动均可独立不需要人监护。 电话随访。 作者介绍：滕辉，武汉大学中南医院骨科康复科物理治疗师，学习于中山大学孙逸仙纪念医院。后参加广州军区陆军总医院“适宜呼吸心肺康复治疗技术工作坊”学习关于呼吸心肺方面康复治疗技术。 |
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