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痤疮，青少年发病率高，特征为粉刺、丘疹、脓疱、结节，常伴疤痕，多发于颜面及胸背部。丁元庆认为痤疮属于阳证而好发于三阳经循行之处，临证从三阳论治。 1 痤疮发于三阳 痤疮属于阳证，好发于三阳经循行之处 痤疮好发于头面部、胸前、项背等部位，凡此皆为三阳经脉循行之地。六阳之经，皆会于面。手之三阳，自下而上，止于头面。足之太阳、少阳，皆起于目眦，或上额交巅，行于项背，或走形面颊。独足阳明胃经起于鼻，既有居中驭外之势，走行頞、齿、口、唇、颊、耳，凡面部所有之处，其脉俱有以维络之。面部以阳明经脉涵盖最广，故痤疮从六经论治当属三阳，而以阳明为要。 郁热、瘀阻、滞毒于三阳经脉 痤疮发病，以三阳气机郁闭为先。因郁生热，化热化火，火热内结是病机关键。阳郁则生火热，火热内壅而不得透达，进而产生痰浊、瘀血，久则蕴毒。阳气与痰、瘀郁结于肌表，阳郁热结，脂凝毒聚则成痤疮。故阳郁是生热之本，热结是痤疮之根。 病理因素以郁、热、瘀、毒为主。郁与瘀皆类之气机郁滞，郁久则形成血瘀，瘀热内结，气机郁滞，阳郁益甚，终致各种病理因素互为其害。因此，瘀热内结是痤疮发病的重要机制。 血瘀致病临床可见痤疮疼痛、色暗红、结节、瘢痕等。邪气阻滞均能化热化火，中重度痤疮的发生尤以火毒、热毒最为常见，毒滞化脓乃至成痈是重度痤疮的主要病理因素。 2 从三阳论治痤疮 太阳痤疮以郁热、湿热、火热为主 太阳痤疮多发于前额、躯体背部。太阳主表，统营卫，其经脉从头面行于项背，心为阳中之太阳，心火内生，火灼生疮。外因和内因皆可导致阳气郁结，其病性多热，阳气郁闭于肌腠为病机要点。治疗以通阳散结，清热泻火为大法。属郁热者用辛凉发散法，如麻黄连翘赤小豆汤; 属里热者用清散、消散法，如翘荷汤; 火盛者用清热泻火法，以泻心汤、黄连解毒汤化裁。 阳明痤疮以瘀热、燥热、热毒、湿热为多 阳明为多气多血之经，阳明痤疮多发于前额、颏部及胸前，病机以瘀热、燥热、热毒、湿热蕴结为主。阳明湿热以茵陈蒿汤、葛根芩连汤主之; 湿热搏结，甚或阳明下焦蓄血、瘀热互结，症见痛经、大便难，则可用桃核承气汤，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结并治。痰热结于胸中，阳邪内陷与痰饮互结，当以三物白散去巴豆合小陷胸汤涤痰破结，酌加夏枯草、连翘。重度痤疮多为阳明热毒瘀结，当清热解毒，治用清胃散与升麻鳖甲汤合方。 少阳痤疮以郁热、火热、湿热证为主 少阳痤疮多发于颊部。少阳主枢机，内寄相火。若枢机不利，疏泄失常，则相火随风木之性，循经蕴熏颜面，致生痤疮。临证以郁热、火热、湿热证为主。治疗应注重疏泄少阳，同时祛除郁热、火热、湿热内结，方选柴胡陷胸汤化裁。舌苔白腻，应疏达少阳、化浊散结，宜柴胡桂枝汤; 若久病痰瘀结滞，痤疮结节难以消除，宜桂枝茯苓丸合三物白散去巴豆。 验案举例 阳明瘀热案 患者，女，23 岁，2012 年1月4日初诊。主诉: 痤疮反复发作 6 年。患者于 6 年前高考后前额始出现痤疮，近2年痤疮加重并渐及两颊，两耳前部、下颏部痤疮频发，春季缓解，秋冬加重。色紫暗，漫肿无头，瘙痒，碰触疼痛。易生口疮，口干，饮水不解。素易急躁，白昼困倦。眠差，多梦易醒，自觉燥热不安。纳可，二便调。月经周期正常，量少，经后腰痛，小腹坠胀。舌质暗红、苔薄黄腻，脉滑。中医诊断: 痤疮; 辨证: 阳明瘀热蕴结。以桃核承气汤化裁，处方: 桃仁 12g，赤芍18g，牡丹皮 15g，蒲公英 24g，桂枝 6g，升麻12g，连翘 30g，夏枯草 15g。6 剂，每日 1 剂，水煎服。 2012 年1月18日二诊: 间断服用上方，痤疮散在新发，瘙痒、坚硬不消，口鼻干燥，饮水少。大便时干时溏，小便调。舌质红、苔薄黄，脉弦沉。上方去桂枝，加玄参 18g、浙贝母 15g、莪术15g。7 剂，每日1剂，水煎服。 2012年2月10日三诊:服药7剂，痤疮未见新发，瘙痒减轻，坚硬亦有好转。二便正常，口鼻干燥。舌质暗红、苔薄黄，脉细弦略滑。上方去桂枝、升麻，改蒲公英 15g、连翘 15g，加天花粉15g、生地黄12g。7剂，每日1剂，水煎服。守方继服，口鼻干燥好转，痤疮未再新发。 按语 头面经络中以阳明经脉循行范围最广，本案痤疮遍布前额、两颊、耳前、下颌，且暗紫无头，触碰疼痛，经久不消，是为阳明瘀热之象。易急躁，眠差多梦，燥热不安，月经量少，小腹坠胀，舌质暗红俱为阳明热结血瘀之征。方拟桃核承气汤，具体应用时可灵活化裁，阳明热重、大便干结时用原方之酒大黄、芒硝，热轻时换用凉血活血、清热解毒之牡丹皮、赤芍、蒲公英、升麻等，避免苦寒直折。便秘者以玄参、生地黄、决明子、牛蒡子代替。二诊时口鼻干燥、痤疮瘙痒，提示热象仍在，张介宾在 《类经》中曰: “热甚则疮痛，热微则疮痒” ，故去温燥之桂枝，以防助热伤阴，加清热不伤阴之玄参，活血散结之浙贝母、莪术。三诊时痤疮坚硬好转，口鼻仍干燥，去升麻，减连翘、蒲公英用量，以防伤阴耗液，加天花粉、生地黄以养阴生津，守方调收。 |
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