【辨方证】半夏厚朴汤方证考辨

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胡希恕经方医学

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【按语】

有些事情，经历了就会刻骨铭心，在跟随冯老学习的师兄弟姐妹们身上，发生了那么多的故事，有千里跟诊的执着坚持，有秉烛夜聊的酣畅淋漓，有“青塔立雪”的弘毅，有“芍药蚊叮”的坚忍，有离乡背井的独身孤影，有月下习拳的相励相助，有与众人分享的志趣，有为患者谋福的快乐……他们的文字，记录了个人的成长，也书写了经方的长征！

在跟诊的师兄弟中，印象里李想师兄说话不多，但是他思考很深入，本文即是他一篇系统的心得的体会：

【半夏厚朴汤方证考辨】

（吉林省松原市中医院    李想）

半夏厚朴汤一方，来源于东汉·张仲景的《伤寒杂病论》一书，妇人杂病脉证并治第二十二篇，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

【一、原文及方考辨】

原文：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

【半夏厚朴汤方】

半夏一升　厚朴三两　茯苓四两　生姜五两　干苏叶二两　

上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。

炙：《说文解字》云：“炮肉也。从肉在火上。”脔：指切成小块的肉，也有的学者把脔特指鱼肉块（鱼肉切成块状时，含骨、刺，卡于咽，难以吞吐，用来形容吐之不出，吞之不下的状态）。

《医宗金鉴》注：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。”

《备急千金要方》谓：“治妇人胸满心下坚，咽中帖帖，如有炙肉脔，吐之不出，咽之不下方。”

尤怡曰：“凝痰结气，阻塞咽嗌之间。”

中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，称之为“梅核气”，相当于现代医学的咽神经官能症。认为此病病机为肝郁气滞，痰气互结，阻于咽喉而发生，本病多见于女性，但《医宗金鉴》认为：“此证男子亦有，不独妇人也。”此病的发生与“水饮”密切相关，水饮上逆于咽即出现吐之不出，吞之不下之症候，因“水饮”为阴邪，故治疗上当遵循“病痰饮者，当以温药和之”之大法。

半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏5味中药组成。

【半夏】：《神农本草经》“味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。一名地文，一名水玉。生川谷。”半夏强于化痰散结，降逆止呕，能够治疗咽喉肿痛（如苦酒汤、半夏散及汤），头眩（无痰不作眩，小半夏加茯苓汤），胸胁苦满（小柴胡汤），咳嗽（半夏厚朴汤），结胸证（小陷胸汤）等证。

【厚朴】：《神农本草经》“味苦，温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。”厚朴善于行气除满，下气平喘，在半夏厚朴汤方中能增半夏降逆散结之功。临床应用中厚朴与枳实、大黄相配治疗痛而闭（腹痛胀满，大便不通）的消化系统症状（如厚朴三物汤）；与麻黄、石膏、杏仁等相配，治疗咳而脉浮的呼吸系统疾病（如厚朴麻黄汤）。

【茯苓】：《神农本草经》“味甘，平。主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆， 口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟。生山谷。”茯苓是寄生于松树根下的腐生真菌，有利水消肿，健脾补中，宁心安神之功效。在《神农本草经》中列为上品，有“久服安魂养神，不饥延年”的说法，魏晋时就把茯苓当作养生佳品，清代慈禧太后为保健养生，在太医的推荐下，常令御膳房做“茯苓饼”。同时茯苓还被历代文人学士所赏识，其中北宋知名诗人，江西诗派祖师黄庭坚曾作词一首以赞美茯苓延年益寿的作用，名《鹧鸪天》：“教服长松汤，遂复为完人，汤泛冰瓷一坐春，长松林下结灵根。吉祥老子亲拈出，个个教成百岁人……”。茯苓在半夏厚朴汤方中助半夏化痰祛饮。临床应用中茯苓与白术、泽泻等相配治疗水肿、口渴、小便不利，水逆的五苓散证；与附子、白术等相配治疗心下悸、头眩、身眴动，振振欲辟地的真武汤证；与桂枝、白术等相配治疗水饮上犯、心下逆满、气上冲胸，起则头眩而脉沉紧的茯苓桂枝白术甘草汤证。

【干姜】：《神农本草经》“味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利。生者尤良。久服，去臭气、通神明。生川谷。”本方所用为生姜（鲜姜），生姜既是一种食材也是一种药材，能够扶正祛邪，散寒解表，和胃止呕，为呕家圣药，此外还可制半夏之毒。干姜是生姜的生品，偏于温中补虚，除风湿痹，化寒痰（苓甘五味姜辛汤）。生姜与干姜相比，生姜偏重于发散风寒（如桂枝汤），干姜偏重于温煦（如四逆汤）。民间有“生姜治胃干姜治脾”的说法。

【紫苏】：《本草汇言》“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。一物有三用焉：如伤风伤寒，头疼骨痛，恶寒发热，肢节不利，或脚气疝气，邪郁在表者，苏叶可以散邪而解表；气郁结而中满痞塞，胸脯不利，或胎气上逼，腹胁胀痛者，苏梗可以顺气而宽中；设或上气喘逆，苏子可以定喘而下气，痰火奔迫，苏子可以降火而清痰，三者所用不同，法当详之。”冯世纶教授在治疗咳喘类疾病应用半夏厚朴汤时常用苏子，取其下气定喘之意。紫苏在半夏厚朴汤方中芳香行气，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。

五药合用，使郁散气行而凝结化。

【应用此方之脉证】：应用此方时不可把病位局限于咽喉，这样会大大缩小其适用的范围。本方有祛饮行气散结之功，主治病证多与痰饮相关，痰饮为阴邪，具有湿浊黏滞的特性，可阻滞气机，影响气血经脉运行，故其脉象多滑，弦或沉迟。饮邪上逆于咽，故症见咽部异物感，吐之不出，吞之不下，咽中有痰涎，多为清痰、稀痰，饮邪上犯则或呕、或咳、或眩、或悸；痰饮阻滞气机，气机不畅，可见胸闷痞满；饮流于肠间，沥沥有声可见肠鸣，大便不成形等证。应用半夏厚朴汤的指征还常常有焦虑烦躁，自我感觉异常等精神神经系统症状。

【二、类方鉴别：】

半夏厚朴汤可看成小半夏加茯苓汤加厚朴、干苏叶组成，临床应用上需要与小半夏加茯苓汤、小半夏汤、大半夏汤相鉴别。

1、小半夏加茯苓汤：

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

小半夏加茯苓汤方

半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两） 右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小半夏加茯苓汤与半夏厚朴汤相比少了治“气”的厚朴及紫苏，增加生姜的用量达半斤，同时配合善于治眩悸又能逐饮的茯苓以增强化饮的力量，渗湿利水，给饮邪以出路，则悸眩止而痞消矣。本方证属太阴病证。

2、小半夏汤：

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》

小半夏汤方 

半夏一升 生姜半斤 右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

此方为小半夏加茯苓汤去茯苓组成，生姜仍用半斤，配合善于降逆止呕的半夏，故本方善于止呕。《金匮要略方义》“本方为治疗痰饮及胃气上逆所致呕吐的基础方”。本方可以治疗咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿的支饮。本方证属太阴病证。

3、大半夏汤：

“胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕心下痞硬者。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》

大半夏汤方

半夏二升（洗） 人参三两 白蜜一升 

右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。

此方为小半夏汤去生姜，加健胃补虚的人参及白蜜组成，而半夏用量在《伤寒论》中所有方中用量最大，达2升，用以增强降逆、化痰、止呕之功，另加人参健胃补虚，白蜜甘润缓中。用于治疗胃反呕吐，朝食暮吐，暮食朝吐而心下痞硬者。此方证中“呕”比较严重。本方证属太阴病证。

【三、治验举隅：】

呃逆案

患者：张某，女，37岁，职业教师，2012年8月12日初诊。主诉近两周因生气后出现呃逆，每天发作数次，呃逆连声，不能自止，随情绪波动而加重，痛苦异常，前医以柴胡疏肝散，旋覆代赭汤治疗效果不显。刻下症见：呃逆，伴有口苦，口干，眠差多梦，咽部异物感，偶有少量白痰，胸闷，腹胀，大便不畅，1～2日一行，偏干，既往月经前胸胁胀满，痛经，有少量血块，周期正常。舌质红，苔微黄，脉沉滑。

【辩六经】：少阳阳明太阴合病兼夹水饮

辨方证：四逆散合半夏厚朴汤方证

处方：

柴胡12g　白芍10g　枳实10g　炙甘草6g

清半夏15g　厚朴10g　苏梗10g　茯苓12g 

生姜3片   　5剂水煎服

患者5日后复诊，自述当晚服药后半小时开始出现，肠鸣，排气增多，并排便2次，第2天呃逆次数及程度均减轻，5剂尽，呃逆基本痊愈。

【按】：冯世纶教授继承胡希恕老先生的学术思想，认为《伤寒杂病论》中的六经来源于八纲，不是脏腑经络的概念，在治疗疾病时要先辨六经，析八纲，继辨方证，求得方证相应以治愈疾病。该患者口苦，月经前胸胁胀满证属少阳；口干，眠差多梦证属阳明；腹胀，大便不畅，1~2日一行，偏干，证属太阴；咽部异物感，少量白痰，胸闷，均为饮邪上犯之表现；故辨六经为少阳阳明太阴合病兼夹水饮；辨方证为四逆散合半夏厚朴汤方证。

【四、结语：】

半夏厚朴汤能够降逆、化痰、除满，具有治疗“咽中如有炙脔”的特能，是一首临床非常常用的方剂，在治疗某些呼吸系统、消化系统、神经精神系统疾病有非常好的疗效。半夏厚朴汤首载于张仲景的《伤寒杂病论》，与书中所记载的其他方药一样，均是由《神农本草经》、《伊尹汤液经》发展而来，是劳动人民数千年来对抗疾病的智慧结晶，所以学习中医就要溯本求源，要从张仲景的《伤寒杂病论》中找源泉，正如清·陆九芝所说：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继则大难。”