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女，20岁。突发头晕、头痛伴右侧肢体乏力1天。查体：神志清，双瞳等大，光敏，颈无抵抗，双上肢体肌力Ⅲ级，双下肢肌力IV级，感觉减退，病理征阴性。外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血。 图A为发病后1h的CT平扫图像，大脑大静脉池及直窦内见高密度影；图B为发病后1天的CT 平扫图像，左侧丘脑及尾状核头部肿胀，密度不均匀减低；图C〜E分别为发病后7天MRI平扫轴位图（依次为T1WI、T2WI、DWI）,左侧丘脑见大片不规则长T1、长T2信号影，内见小片短T1、长T2信号 影，两侧尾状核头部、胼胝体压部稍长T1、长T2信号影。 病变的特点为：左侧丘脑、两侧基底节及胼胝体病变，分布较散但均在大脑深部，病变变化较为迅速，有出血改变。符合此类改变的疾病有如下几种。 1.动脉性梗死急性起病，6h内CT平扫可为阴性，病变变化迅速，可有出血性改变（梗死后出血）。本病例的病程及病灶特点似与之基本相符。但本例病灶分布较散在，与大脑中动脉供血区不完全吻合。 2.丘脑肿瘤合并出血肿瘤合并出血时起病可以较急。但本例起病1h的CT平扫并未出现丘脑区病变，本例散在的病灶分布亦与丘脑肿瘤不符。本例可除外此病。 3.病毒性脑炎乙型脑炎和腮腺炎病毒性脑炎有侵犯基底节和丘脑的倾向，常同时累及双侧，双侧病变的形态、大小和范围往往不对称。患者发病年龄较小、有季节性、多合并高热等感染征象。本例临床表现不支持，但还不能排除不典型脑炎的诊断。 4.静脉性梗死（脑深静脉血栓形成）多急性起病，1〜3天内达高峰。直接征象为大脑内静脉、大脑大静脉和（ 或）直窦内血栓形成，急性期CT表现为高密度条状影（“cord sign”），脑实质内可无异常表现。MRI上急性期责任静脉呈T1WI等信号、T2WI低信号，亚急性期均呈高信号，DSA脑静脉期大脑深静脉不显示。间接征象为双侧丘脑及基底节区对称性或不对称异常信号。仔细研读本病例的影像资料，均可发现与之相符的直接或间接征象。 影像诊断：脑深静脉血栓。 行DSA检查，于静脉期造影，直窦及大脑深静脉未显示，其余静脉窦和大脑浅静脉未见异常（图 F）；临床综合诊断：脑深静脉血栓，溶栓治疗后临床症状和影像表现明显好转。 脑深静脉血栓形成（deep cerebral venous system thrombosis，DCVT）指发生于大脑内静脉、Rosenthal基底静脉和Galen静脉（大脑大静脉）的血栓形成，可伴有广泛的静脉窦血栓形成，比单纯静脉窦血栓少见。DCVT不伴静脉窦血栓时常常被误诊和漏诊，特别是急性期。及时、恰当的治疗可明显改善疾病的预后，由于其病因多样，临床表现复杂并缺乏特异性。因此，影像学早期诊断尤为重要。 首先要避免漏诊：熟悉大脑深静脉的解剖及在CT、MRI平扫上的正常表现至关重要。急性期大脑内静脉、大脑大静脉和静脉窦内血栓，在CT平扫上呈现的“cord sign”，在MRI平扫上表现为正常流空影的消失，增强后静脉壁增强而血栓不增强形成的三角征或δ征，是DCVT的直接征象。 其次要避免误诊：①“cord sign”容易误诊为蛛网膜下腔出血，本例即在外院误诊。蛛网膜下腔出血分布多较弥漫。另外，辨别高密度的形态、边缘和其所在的特殊位置对判断是否蛛网膜下腔出血也很重要。②若发现两侧丘脑或基底节区对称性病变，一定要注意观察大脑深静脉的情况。③与动脉性梗死相比，DCVT病变分布与动脉供血区不符，边缘不规则，伴出血几率较后者大，且出血灶从梗死区中央向周边延伸。 以下几点在诊断时亦需注意：①“cord sign”仅出现于80%的急性期患者，而且少数正常人也可出现大脑内静脉、大脑大静脉、直窦的密度增高。②MRI大脑深静脉信号改变与病程相关，而且不同的MRI扫描仪及序列会产生不同的信号改变。所以大脑深静脉正常流空影的消失与脑实质的改变相结合，同时紧密结合临床表现才能做出准确诊断。③CT平扫仅能作为急诊筛选检查，进一步检查包括常 规MRI、MRA、CTA及DSA。目前，MRI联合MRA已有取代DSA成为诊断的金标准的趋势，CTA 有近乎100%的诊断准确率，显示静脉较MRA更为清晰。但MRI可以清晰显示脑实质病变及范围，对鉴别诊断及预后判断都很重要，以笔者经验，选择MRI更为合理。 |
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