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脑静脉血栓较少见，并难以诊断，早期诊断对预后至关重要。影像学是诊断脑静脉血栓的重要工具，临床和影像医生应早期发现静脉血栓的影像征象。 脑静脉血栓可分为三种类型：静脉窦血栓、深静脉血栓和孤立的皮层静脉血栓。下图为脑静脉的引流区示意图。  静脉引流区域示意图：（红色），皮层静脉和上矢状窦；（绿色）大脑中静脉和海绵窦；（黄色）横窦和 Labbe 静脉；（紫色）大脑深静脉。 注：文中所有图片均可点击后放大查看 静脉窦血栓 静脉窦血栓可以表现为局灶性症状或增高颅内压症状，影像上可以表现为血管源性水肿、细胞毒性水肿、以及脑实质出血。 1. CT 非增强 CT 中的「绳索征」并不常见，可见于 25-56% 的病人。在急性期和亚急性期可见，2 周后消失。密度改变因血清量的减少和血栓中纤维蛋白原和蛋白质的增加引起。 「空三角」征为一个三角形的增强对比区组成，包围着一个低衰减区，代表血栓。仅可见于 29-35% 的病人。 病例 1 27 岁男性，头痛，既往可卡因滥用。  a、b 非增强 CT 显示右侧横窦（绳索征）和上矢状窦异常信号影；c 轴位增强 CT 显示空三角征。 病例 2 85 岁男性，癫痫，既往结肠癌。  强化 CT 显示上矢状窦「空三角」征（箭头），右侧额叶出血（*）。 2. MRI MRI 对静脉血栓较 CT 敏感，T2 或 FLAIR 可见血管留空影，但慢血流或血液湍流可模拟静脉窦血栓。 病例 3 29 岁，女性，头痛。  a、b 图 FLAIR 和 T2 显示左侧横窦缺乏流空影，c 图 MRV 显示左侧横窦不显影。为进一步验证诊断，给予增强 MRV 检查，显示左侧横窦正常血流。 血栓信号随着时间而改变，1-5 天为 T1 等信号，T2 低信号（脱氧血红蛋白）；6-15 天为 T1、T2 高信号（高铁血红蛋白）；＞15 天为 T1 等信号，T2 等或高信号。 病例 4 27 岁，女性，严重头痛 7 天。  a、b 图显示 T1、T2 右侧横窦高信号影（箭头）；MRV 显示右侧横窦不显影。 静脉窦血栓可引起脑实质信号改变，并且根据病变位置可预测静脉血栓的位置。双侧矢状窦旁病变提示上矢状窦血栓，颞枕叶和同侧小脑病变提示横窦病变。 脑实质除表现为血管源性或细胞毒性水肿、出血外，还可表现为脑回水肿；弥漫性水肿伴脑沟消失；脑池和脑室缩小；脑回增强，可延伸至白质；硬脑膜和软脑膜增强；硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。 有时，影像学诊断困难，平扫及时间飞跃法成像的 MRV 常存在伪影，增强 MRV 是最佳的选择。 病例 5 62 岁，女性，癫痫，既往胃癌晚期。  a、b 显示 FLAIR 颞叶皮层下高信号，ADC 值增高；c 增强 MRV 显示左侧横窦充盈缺损；d 治疗后 4 个月复查可见左侧异常信号将近消失。 病例 6 41 岁，女性，头痛，癫痫。  a 右侧颞叶皮层肿胀；b MRV 显示右侧横窦和乙状窦显影不良。 脑深静脉血栓 大脑内静脉和基底静脉汇合形成大脑大静脉（Galen 静脉），后又与下矢状窦合并形成直窦。深静脉系统引流丘脑，透明隔，基底节区，脑干上段，额顶颞叶深部白质静脉。 非强化 CT 可显示脑静脉和静脉窦高密度，但需要强化 MRV 进一步验证。MRI 平扫显示双侧丘脑肿胀（86% 患者），可延伸至双侧基底节区，可同时存在血管源性水肿和细胞毒性水肿，甚至存在出血转化。单侧受累较少见。 病例 7 50 岁，女性，精神萎靡。  a 图 CT 显示双侧丘脑低密度影；b 图显示大脑内静脉高密度影；c 图 FLAIR 显示双侧丘脑水肿；d 图 T2*显示左侧丘脑出血。 病例 8 21 岁，女性，头痛，既往口服避孕药。  病例 9 20 岁，女性，无既往史，吸烟和口服避孕药史，头痛，发作性左侧肢体无力和构音障碍。 CT 显示右侧侧脑室旁高密度。SWI 和 DWI 支持血栓信号，T1 MRPAGE 显示右侧纹状体上静脉显影不良。 大脑皮层静脉血栓 皮层静脉包括侧裂静脉，Labbe 静脉，Trolard 静脉、凸面上静脉。主要是引流皮层和皮层下白质静脉至静脉窦。 皮层静脉难以诊断，常根据间接征象来怀疑，例如水肿或局灶性皮层出血，侧支静脉突出或相邻静脉充血。 非增强 CT 可以表现为「绳索」征，而在 MRI 平扫中可见因时间不同而信号改变的血栓影，SWI 较 MRV 和 CTV 诊断皮层静脉血栓更敏感。 病例 10 11 岁，男孩，急性淋巴细胞白血病。  a 图 CT 显示皮层静脉高密度「绳索征」；b 图 T1 显示静脉高信号；c 图 SWI 显示皮层低信号；d 图 FLAIR 显示皮层下水肿。 病例 11 66 岁男性，癫痫发作 1 周入院，既往舌癌病史。 A-D 图非增强 CT 显示 Labbe 静脉高密度（容易误诊为硬膜下血肿）。 头颅 MRI 和 MRV 验证诊断。 A-D 图：T1 显示等信号；T2 显示低信号，FLAIR 显示稍低信号伴左侧颞叶水肿。E 图：T2*序列显示低信号；F 图：相应区域 DWI 表现为低信号；G-H 图：冠状位和轴位 MRV 显示左侧 Labbe 静脉消失。 练习题： 患者女，62 岁，主因头痛、头晕伴恶心、呕吐 5 天，加重 1 天入院。 查体：嗜睡，音调降低，可完成简单的指令动作，双瞳孔正大等圆，对光反射存在，双眼球各方向活动可，无复视及眼震。 双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射一致对称，双侧肢体深浅感觉一致对称，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。 影像学见下图： 该患者要如何诊断？ 参考文献：（上下滑动查看） Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. Radiologic Clues to Cerebral Venous Thrombosis. Radiographics. 2019 Oct;39(6):1611-1628. Shivaprasad S, Shroff G, Kumar V. Neurological picture. Vein of Labbe thrombosis by CT and MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Dec;83(12):1168-9. 脑血管解剖及病理三维血管造影图谱 [M] |
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