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SECTION 1 第一部分 24岁女性，恶心、呕吐2天后出现进行性嗜睡、头痛。既往发育迟缓、注意力不集中及远期癫痫发作。服用过雌-孕激素复合口服避孕药。就诊时无发热，嗜睡可唤醒，语无伦次呻吟，不能遵从指令。双侧视盘边界不清，双眼球居中下视位，不能上视，侧视充分。右侧肢体活动不及左侧灵活。 需考虑的问题: 1. 体检所见定位在何处，鉴别诊断有哪些？ 第二部分 SECTION 2 进行性嗜睡、视盘边界不清和下视位提示颅内压 (ICP) 增高及中脑背侧受压。虽然脑疝时定位困难，此患者右侧自发运动减少提示左侧病变。症状发展超过2天，提示亚急性病程，鉴别诊断包括血管性（血肿扩大、静脉窦血栓）、肿瘤性（脑实质或脑膜疾病）、感染性（脑膜炎、脑炎）及炎症性（急性播散性脑脊髓炎），任何一种都可导致脑脊液流动受阻。没有外伤史提示颅内损伤，没有进行性局灶性神经功能缺损提示扩展性占位病变，没有发热提示颅内感染，也没有前期感染史提示感染后脱髓鞘综合征。 需考虑的问题: 1. 你将如何进一步评估及治疗? SECTION 3 第三部分 对颅内压增高患者，诊断性评估和及时治疗必须同步进行。患者在去做头颅CT的途中输注了甘露醇。头颅CT显示左侧横窦“条索征”，提示脑静脉窦血栓(CVST) (图)。 CT静脉成像显示上矢状窦、直窦及左侧横窦、乙状窦对比剂充盈缺损，伴皮层静脉明显扩张。MRI 见脑沟内的磁敏感信号及T2FLAIR上高信号，提示弥漫性皮层静脉扩张。未见梗死、出血、血管畸形或结构异常。 图：影像学所见 非增强颅脑CT显示弥漫性脑沟变浅，提示脑水肿，左侧横窦高密度 (A; 白箭) 延伸至乙状窦 (B; 白箭) 提示急性血栓。 CTV显示左侧横窦(C; 白箭)及上矢状窦后段 (D; 白箭)对比剂充盈缺损. MRI显示脑沟内磁敏感信号(E) 和T2FLAIR上高信号 (F)提示弥漫性皮层静脉扩张。 需考虑的问题: 1. 静脉窦血栓如何治疗? SECTION 4 第四部分 CVST的急性期治疗包括：全身抗凝，同时监测及治疗颅高压。 全身抗凝的数据来自经血管造影证实CVST患者的2个对照试验。第一个试验纳入20例患者，随机给予生理盐水或静脉注射肝素使部分凝血活酶时间(PTT) 达到80–100秒的目标值，持续8天。[1] 采用通用的非正式版本的“静脉窦血栓严重程度评分”（头痛严重程度、局灶体征、有无癫痫及意识程度）进行结局评分，结果显示：肝素组自治疗第3天至3个月随访预后好（肝素组10例中8例完全康复，而对照组10例仅1例完全康复）。对照组有3例新发出血，而肝素组没有。试验中没有评价再通率。
一项更大的随机对照试验对比了安慰剂与那屈肝素（一种低分子量肝素[LMWH]）继以10周口服抗凝药的抗凝治疗。[2] 在第3周，主要结局（死亡或Barthel指数15点）没有差别，在第3和12周，次级分析显示治疗组有降低死亡率及改善预后的倾向。两组均无新发症状性颅内出血。
这些试验表明，肝素及LMWH即使在有颅内出血的情况下在CVST患者的应用仍是安全的，而且可能从抗凝治疗中获益。目前尚没有对比肝素与LMWH的试验，前瞻性研究显示LMWH可提高6个月时的自理能力，降低颅内出血发生率。[3] 观察性研究显示CVST抗凝治疗颅内出血的发生率约0%–5.4%。[4]
在复习过患者的神经影像后，给予她静脉注射肝素 (持续静脉输注而非推注，目标PTT 60–80秒)治疗。由于她意识水平下降、颅内压增高，被安置于神经重症监护室密切观察。经过6天治疗，患者可交流、能完成指令，但视力丧失、右侧肌力下降。复查神经影像显示：左侧颞顶叶新发出血性梗死，广泛的静脉窦血栓较前无变化。 需考虑的问题: 1. 经导管局部治疗、颅内压监测或其它外科手术治疗有何作用? SECTION 5 第五部分 CVST的介入治疗包括导管溶栓、机械取栓、去骨瓣减压术。这些操作通常用于伴发难治性癫痫、进展性缺血或出血性卒中或尽管抗凝治疗仍持续性颅内压增高导致昏迷的患者。[4]在这些重症患者亚组，没有比较这些介入治疗相互之间、介入治疗与抗凝或与抗凝联合及不予治疗的对照试验。同样，也没有指南提到使用颅内压监护设备来指导治疗方法的选择。
导管溶栓是将导管引入闭塞的静脉窦，直接输注溶栓剂。一项纳入169例患者的Meta分析显示：溶栓治疗(多数采用尿激酶) 17% 合并颅内出血。[5] 近年来应用血栓抽吸术、血块回缩、球囊静脉成型术或多种技术联合应用的导管取栓术也用于CVST的初始治疗或尽管使用抗凝症状不改善的补救治疗。[4,6]对包括64例发表的连续性病例，这些CVST患者都接受机械取栓治疗的Meta分析显示，14%患者取栓后死亡，11%出现重要功能障碍。[6] “脑静脉血栓的溶栓或抗凝试验”(TO-ACT)是一项正在进行中的随机试验，对比全身抗凝与血管内溶栓（取栓或不取栓）的治疗，旨在解决重症CVST亚组患者介入治疗是否比单纯抗凝更有效。
对静脉梗死引发广泛出血或脑水肿的患者，用去骨瓣减压术解除颅内压增高。在一项对69例因濒临脑疝行去骨瓣减压术的CVST患者的综述中，中位随访时间12个月，随访结果, 26例(37.7%)完全恢复 (改良 Rankin量表评分 0–1) ，15例(21.7%) 死亡或重度残疾 (改良 Rankin量表评分4–6) [8]我们这例患者，由于单纯抗凝治疗后意识水平改善而未行血管内治疗。 DISCUSSION 讨论 CVST预计发病率为每年百万分之五，占全部卒中的0.5%–1% 。[4] 78% 的CVST 发生于50岁以前。[4] 临床症状主要因为颅内压增高、静脉性梗死或颅内出血。89%的患者有头痛，同时伴发偏瘫 (37%)、癫痫(39%)及意识水平下降(14%)等多种体征。[9] CVST最大的观察研究（624例患者），大脑静脉及静脉窦血栓的国际研究显示，先天性和获得性易栓症是最常见的危险因素(34%)，其次为妊娠及产褥期(20%)、颅内感染(10%)、药物如口服避孕药 (7.5%)、颅内或全身性恶性肿瘤(7.4%)、静脉窦的机械压迫（如创伤或手术后）(4.5%)、炎性疾病（如系统性红斑狼疮） (5%)和脱水 (1.9%)。[9] 44%的CVST患者有不止1个危险因素，12.5 %的患者没有确定的危险因素。[9] 因此，即便患者有确定的危险因素（比如服用口服避孕药或有近期颅内感染），由于一些患者罹患潜在的易感因素，在二次打击诱导下会增加血栓事件的敏感性，我们仍推荐对高凝状态的检查 (包括对抗凝血酶III缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏、活化蛋白C抵抗、Leiden因子五突变、凝血因子IIG20210A突变、抗磷脂/抗心磷脂抗体、高同型半胱氨酸血症及系统性红斑狼疮的评价)。本患者没有高凝状态的家族史和实验室证据，口服避孕药似乎是她唯一的危险因素。 确诊CVST需要神经影像检查。 非增强头颅 CT敏感度低，估计在25%-56%之间。[10] 虽然数字减影血管造影是传统的金标准，CT及磁共振静脉成像(CTV和MRV) 越来越多地用于急性期检查。虽然没有大规模的对照试验，CTV及MRV 敏感性旗鼓相当，根据受累静脉的部位和管腔，预计达90%以上。[4] 二者都很难显示孤立性皮层静脉血栓。CTV的主要优势在于扫描时间短，而MRI/MRV对急性梗死更敏感，且不需要肾毒性对比剂。[10] 没有灵敏度或特异度足以确定或排除CVST的实验室指标。据报道纤维蛋白降解产物D-二聚体虽然无特异性，但敏感性超过90%。[4] 83%的患者腰穿脑脊液压力升高，但就像本例颅内压增高的患者，因为存在诱发脑疝的危险，腰穿可能是禁忌。
目前CVST的治疗仍推荐抗凝，尽管接受了现代治疗，仍有14% 的患者在诊断后6个月内死亡或不能自理。[9] 本例患者的意识明显改善，但可能由于长时间颅内压增高，遗留严重的视力下降。她会从导管溶栓/取栓或有创的颅内压监测及处理中获益吗？降颅内压药物何时给药、用多长时间？目前尚无对照试验数据指导CVST患者介入治疗或颅内压的控制，在等待正在进行的对照试验如TO-ACT的结果期间，这些决策必须个体化，重点平衡介入治疗的出血风险及持续颅内压增高的危害。 （全文终）   诗文赏析 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。 The way ahead is long; I see no ending, yet high and low I’ll search with my will unbending.  编辑：李会琪 ：李神经群招贤榜--招募病历讨论总结员，公众号编辑的通知【公告】 |
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