颅内静脉窦血栓形成

颅内静脉窦血栓形成

颅内静脉窦血栓形成(cranialvenous;sinusthrombosis，CVST)是脑血管疾病中的一种特殊类型，其病因复杂，起病形式多样，临床表现复杂而无特异性，常被误诊漏诊，若不能及时明确诊断和有效治疗，常常引起死亡等严重并发症。近些年来随着临床医生对该病的重视及影像学的发展，使本病确诊率不断提高，而且大部分病例能得到早期诊断、治疗，大大改善了预后。

一、颅内静脉窦的解剖

颅内静脉窦的解剖颅内静脉窦主要有6个，即上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦。近些年来，随着对脑静脉系统的研究深入，人们发现脑静脉闭塞与动脉闭塞有着显著不同的病理生理改变，这取决于脑静脉系统特殊的解剖特点：①脑静脉与静脉窦内无瓣膜，所以静脉血可以发生逆流;②颅内、外静脉间有丰富的吻合支，因此颅外感染可直接通过这些通道引起颅内感染;③部分颅内静脉堵塞可不出现临床症状。其中上矢状窦的管腔剖面呈倒三角形，窦壁凹凸不平，主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液，上矢状窦的血流方向由前向后，而大脑上静脉注入窦内血流方向与上矢状窦相反，这些原因使血液在上矢状窦内流速缓慢、迂曲、回旋，易于血栓形成。这也是颅内静脉窦血栓形成中上矢状窦血栓形成最常见的解剖基础。

二、发病率

1825年Riles首次论述了颅内静脉窦血栓形成。以后的文献报道多为尸检材料，上世纪70年代Irish和Khlers征25000例尸检材料中发现颅内静脉窦血栓形成仅占0.46%。国内北京协和医院及北京铁路医院近10年的回顾性分析发现CVST仅占同期总住院人数的0.005%。CVST中产褥期妇女、儿童及老年人多见。杜红坚等对天津医科大学总医院1981年1月～1999年12月住院患者分析后发现，25例颅内静脉窦血栓形成患者中男性2例，女性23例，女性中除1例有长期口服避孕药外，其余22例均与妊娠有关，他们的病例中城乡比例为5：17，考虑可能与农村卫生医疗条件、营养状况、文化程度不如城市有关。而北京天坛医院及宣武医院1994年1月～2001年1月住院的60例CVST、患者中男性34例，女性26例，男、女为1.3：1。国内外多家医院对CVST的发病率报道不一，考虑与调查样本量的大小有关，另外东西方国家或发达与发展中国家CVST的形成的好发人群可能存在一定差别，目前需要有特大规模临床流行病学调查资料，但随着脑血管造影技术、CT和MRI等检查手段的广泛应用，对本病的早期诊断提供了极大的帮助。许多临床病例报道均证实了颅内静脉窦血栓形成的发病率明显高于尸检材料。综合文献，CVST约占全部脑血栓形成的3.5%左右。

三、分类及病因

CVST占全部脑血栓形成的3.5%～10%左右。根据病变性质及临床特点将其分为炎症型和非炎症型两类。炎症型均继发于感染病灶如颜面部皮肤及器官感染等。由于解剖特点，海面窦、横窦是最常见的发病部位。非炎症型常见原因有：①内分泌失衡、妊娠及产褥热(期)、长期口服避孕药等;②全身衰竭、脱水，糖尿病性高渗性昏迷;③脑心血液循环障碍;④血液病、如真性红细胞增多症等;⑤颅脑外伤、外科手术;⑥脑膜瘤、脑膜转移瘤;⑦其他不明原因。上矢状窦是常见的发病部位。

在一些文献中常依照在颅内高压基础上伴或不伴其他神经功能障碍，分为特发性颅内高压(intracranialhypertension，ICHP)型和ICHP伴随其他神经功能障碍型。后者的神经功能障碍包括意识水平降低、癫痫和(或)进行性局灶性神经功能障碍等。

四、危险因素及发病机制

约80%的CVST可找到明确的危险因素，如妊娠、口服避孕药、产褥期、中耳炎或副鼻窦炎、脑外伤、真性红细胞增多症、严重贫血、脱水、高凝状态、癫痫、Rechet病等。约20%无原因可查。其中最常见的是妊娠、产褥期和口服避孕药，约占w知发病原因的2/3。妊娠可以被看做为天然发生的血栓前状态。在妊娠第3个月和产褥期不仅凝血酶原水平增高，而且纤溶作用被凝血酶原活化抑制物增强和天然抗凝物质如蛋白S降低所抑制。妊娠时血栓形成(在任何部位)发生率接近0.1%，产褥期高达0.4%。CVST是妊娠及产褥期妇女最常见的脑卒中类型，90%以上发生在产褥期或妊娠末3个月，其机理可能为①感染因素，产褥期妇女身体虚弱，机体抵抗力下降，阴道血性分泌物为细菌繁殖提供了良好的培养基;②凝血障碍，妊娠后期血液凝固性增加，孕妇的血纤维蛋白原比非孕妇增加约50%，分娩后短期内仍处于高水平，血液凝固因子、血小板数量及黏附性增加，纤溶性下降，使得妊娠末期妇女的血液处于高凝状态;③人类子宫、阴道静脉、椎静脉、颅内静脉及静脉窦相互沟通，没有静脉瓣控制血液流动方向，故来自盆腔的细菌或血栓很容易通过上述通道到达颅内静脉系统;④妊娠呕吐致脱水及分娩时大量失血、排汗使血容量减少、血液黏稠等，而口服避孕增加CVST的危险性是因为雌激素增加血浆纤维蛋白原及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ的浓度，抑制AT-Ⅲ。减少血管壁内纤维蛋白原溶解活性，这些都促进血栓形成。CVST的病因可分为非炎性血栓和炎性血栓，其中炎性CVST好发于海绵窦、直窦和乙状窦，而非炎性CVST则多见于上矢状窦。按致病因子作用与静脉血管部位的不同又分为：①血管壁的改变，如感染引起血管炎性病变、血管壁的癌细胞浸润等;②血流的改变，如红细胞增多症、脱水或心衰等;③凝血机制的改变，血小板增多症、口服避孕药、抗凝血酶Ⅲ缺陷或DIC等。此外有报道上矢状窦血栓形成与甲状腺功能亢进有关，甲亢患者的凝血因子Ⅲ活性增加，导致高凝状态，促进血栓形成。另外肿大的甲状腺引起锁骨下静脉回流受阻及大量血流通过甲状腺可使中枢神经系统来的血流淤滞，促进血栓形成。目前认为颅内静脉窦血栓形成的机制取决于多种因素的相互作用，如血管壁的损伤、血流停滞和红细胞增多、蛋白C和蛋白S缺乏等导致的血液高凝状态，其他特殊原因如纤溶酶缺乏近年来报告较多。静脉窦血栓形成是在血流缓慢的情况下发生的，静脉血栓是由聚集在纤维蛋白网中的红细胞团块组成。低血流量更容易使大的纤维蛋白成分的血栓形成，因为它使凝血因子在局部达到高浓度，而不是通过血液稀释。血流缓慢不足以形成血栓，但同时活化凝血系统和血小板因子通常是血栓形成的机制。

五、病理学特点

颅内静脉窦血栓形成的窦内有不同时期的凝血块，炎性者可见脓液。受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。若血栓范围严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉淤血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗死或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。若出现炎性静脉血栓，感染可向周围扩散，导致局限性、弥漫性脑膜炎、脑脓肿，甚至全身感染。

六、临床表现

CVST的临床表现复杂而无特异性，主要为颅内压增高和皮质受损表现。任何年龄均可发病，但多见于青、中年及围产期妇女。年龄多在20～40岁，可呈缓慢进展型或急性发病。发病中约40%呈缓慢进展型，急性发病的较少(30%)，颅内静脉窦完全被血栓阻塞后常扩展到皮层静脉，表现为颅内压增高与脑静脉循环障碍所致的脑水肿、软化、坏死、梗死或出血。

具体表现为头痛、视乳头水肿、视力下降、肢体运动障碍、癫痫发作(抽搐)等。如合并深部的大脑大静脉发生血栓，可累及间脑及基底节，出现昏迷、去大脑强直、高热等。其中头痛最多(占70%～90%)。常为首发症状.仅有颅内高压表现的占30%～40%，多见于上矢状窦和横窦血栓症。由于广泛性静脉窦血栓无临床特殊性，起病缓慢，病程最短者已逾月余，故常被误诊为“良性颅高压症”。

血栓部位与症状相关联，皮质静脉血栓症多可观察到局部神经症状。正常时上矢状窦收集大脑上静脉血液，血栓形成后患者除有颅内高压症状外，可有双下肢瘫、偏瘫、四肢瘫、膀胱排尿障碍、癫痫发作、皮层型感觉障碍等。乙状窦血栓形成，常由化脓性乳突炎或中耳炎引起，可见皮肤黏膜淤点或淤斑者致发热，寒战及外周白细胞增高，常见嗜睡或昏迷，可发生抽搐，头皮和乳突周围静脉怒张，颈内动脉触摸，无局灶性神经体征。直窦血栓形成少见，可因颅内压急剧升高、昏迷、抽搐和去大脑强直发作而很快死亡。

海绵窦血栓形成除表现颅内高压外、还可有发热、眼球突出、周围红肿、眼眶部胀痛、眼球活动受限、面部感觉障碍(动眼、滑车、展、三叉神经的障碍)等，头晕和视力下降视物模糊皆由静脉淤血、颅内压增高造成，横窦血栓形成除颅内高压外，可有病变对侧瘫痪、锥体束征、后组颅神经损害等。

李存江等对60例颅内静脉窦血栓形成的回顾性分析之后认为，尽管颅内静脉窦血栓形成的临床表现多种多样，但其临床表现仍有一些规律：①年龄范围相对固定，多为青年;②病前身体素质较好，上呼吸道感染、劳累及饮酒等可诱发;③多为急性起病，病情逐渐进展;④首发症状主要为头痛伴呕吐(特别是喷射状呕吐)及视乳头水肿，伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作，也可以视力障碍、肢体无力或精神异常起病。

七、辅助检查

1.影像学特点由于CVST形成造成静脉回流受阻，CT检查出现下列征象可为诊断提供重要线索。

弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失;相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧脑梗死(缺血性及出血性);静脉窦内血栓呈高密度带状影，在低密度梗死区的衬托下呈“带征”(cordsign);增强扫描在上矢状窦中，新出现三角形密度减低区，周围包绕高密度环，三角形低密度影代表窦内血栓块，此为“空三角征”或呈“δ征”，具有诊断意义，但出现率仅为35%～75%。

MRI对诊断CVST形成特别敏感，在影像学诊断方面MRI起着重要作用。影像学上可分为3期。①急性期：发病1周内，脑静脉窦的流空效应消失，静脉窦的血栓在T1加权像上呈等信号，T2加权像上呈低信号，逐渐T1加权像血栓转为高信号，T2加权像上呈明显低信号。②亚急性期;发病1～2周，T1加权像上和T2加权像上血栓均呈高信号。③慢性期：发病2周以后，静脉窦血栓再通，重新出现流空效应，T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号，Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。

X线脑血管造影作为有创检查，可以清楚地显示静脉窦血栓形成的部位、范围以及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用，是临床诊断的金标准。

有学者认为在绝大多数情况下MRI结合应用MRV比较能做出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，随着MR设备进展，应用超快速扫描技术进行首次通道造影增强MRV扫描，MRV可克服对小静脉窦显影不佳的不足，将成为诊断CVST最佳影像学方法，并最终取代X线脑血管造影成为诊断CVST的金标准。

2.脑脊液检查脑脊液检查可为CVST诊断及治疗提供重要信息，其中颅内高压是重要的特征。多数患者颅内压>300mmH2O，李存江对60例CVST患者中的57例行腰椎穿刺检查后发现，38例初压≥300mmH2O(67%)、17例初压200～300mmH2O(30%)、正常2例。张庆对6例CVST患者腰穿检查5例压力≥350mmH2O，1例正常。徐雁对12例CVST患者腰穿检查发现平均压力(309±100mmH2O)。CVST的脑脊液蛋白及白细胞大多正常，也可轻度升高，李存江对60例CVST患者中57例行腰椎穿刺脑脊液检查发现53例脑脊液蛋白及白细胞正常或轻度升高。脑脊液蛋白及白细胞明显升高者仅有4例，进一步检查发现1例伴脑膜癌病，1例为系统性红斑狼疮患者，长期应用激素治疗，颅内并发霉菌性脑膜炎;另2例为感染性海绵窦血栓形成，这提示若脑脊液蛋白及白细胞明显升高应除外感染性或其他类型的CVST。也有学者发现CVST患者的脑脊液红细胞可增多，国外文献报告红细胞出现率为29%。国内有学者报告66%并且认为蛛网膜下腔存在的红细胞可能作为一种异性颗粒抗原刺激机体产生免疫反应引起白细胞轻度增高，一般不超过0.1×109/L，这种白细胞增多多在急性期3d以内以中性粒细胞为主，5d内以单核细胞为主，7d内则见有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞。

八、治疗

1.药物治疗一旦明确诊断，应尽早开始治疗。

炎症性病例主要治疗方法是抗炎、辅以脱水、激素及活血化淤加溶栓治疗，颅内感染性静脉窦血栓形成有复发趋势，应积极彻底治疗，热退之后要有足够时间抗炎治疗，一般使用抗生素时间不应少于1个月。

非炎性病例，主要就是抗凝和溶栓治疗。近年来CVST的抗凝和溶栓治疗已被国内外学者所公认，大部分学者认为，抗凝和溶栓治疗可明显改善临床症状，预防血栓的扩散，并使侧支循环建立，其治疗的疗效远远大于其引起出血的危险性，无论有无出血性梗死都应进行抗凝及溶栓治疗。将抗凝酶原时间(PT)控制在30～40秒、凝血酶原活动度(PA)不低于20%时，不会认为引起出血倾向，这是安全进行全身抗凝的有效指标。

肝素是当前治疗CAST的第一线药物。经统计证实，肝素使CAST患者的死亡率降低了14%。死亡和生活依赖他人的比率降低了15%，相对危险性分别降低了70%和56%。即使对慢性患者亦应积极治疗，可有效地降低病死率及致残率。剂量调节性静脉肝素或低分子肝素(其后口服抗凝药物3～6个月)为治疗CAST的首选治疗方法，可与华法林、尿激酶或组织主要纤溶酶原激活剂联合应用。欧洲已将肝素(剂量调节性静脉肝素或低分子肝素)作为CAST的一线治疗，用90抗因子Xa国际单位/kg，皮下注射，2次/d，连续3周后改为华法林，连续口服3个月或更长，使国际标准化比率(INR)维持在25～35之间。皮下低分子量肝素治疗CAST的疗效与普通肝素相同，但较少发生出血并发症，计量较好掌握，仅需体重校正而不需实验室监测。

溶栓疗法中尿激酶、rt-PA选择性溶栓颇为有效。

2.血管内治疗

(1)静脉滴注尿激酶，颅内静脉窦内药物治疗：将溶栓药物经颅内静脉或经股静脉插入的导管直接注入静脉窦中。1988年以来陆续报道了30多例患者，经静脉窦内溶栓后，症状恢复较好，未发生出血等并发症。

(2)颈静脉穿刺溶栓疗法：微导管到达乙状窦、横窦和窦汇，通过导管在血栓局部持续注入尿激酶或rt-PA，并定期进行静脉窦造影，了解血栓溶解情况。同时可使用肝素抗凝，部分凝血酶原激酶时间保持在正常的1.5倍。

(3)股静脉穿刺溶栓治疗：股静脉穿刺后，导管直接到达乙状窦、横窦、窦汇及上矢状窦，将尿激酶或rt-PA直接注入血栓部位，定时进行静脉窦造影，直到静脉窦再通。溶栓结束撤除导管后，可给予肝素或华法林3～6个月。

(4)经颅内静脉窦穿刺溶栓治疗-前囟穿刺溶栓治疗：通过前囟用21号头皮静脉针经皮穿刺到达上矢状窦。静脉窦造影后，留静脉针于上矢状窦，持续注入尿激酶。

(5)经颅骨切开穿刺溶栓治疗：将前部颅骨从中线切开到达硬脑膜，切开一个小口后，用18Tracker造影用导管放入上矢状窦，导管的尖端用0.014英寸的铂金头控制导管方向，静脉窦造影显示血栓后，通过导管注入尿激酶，同时造影显示溶栓效果。

综上所述，不论采取哪一种方法，均可得出以下结论：静脉窦局部溶栓治疗疗效可喜，具有溶栓时间短、临床症状改善快之特点，从而使预后大为改观。

(6)颈总动脉穿刺或颈内动脉穿刺注射尿激酶的方法：颈总动脉或颈内动脉穿刺注射尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓治疗，10次为1个疗程，溶栓治疗同时加服华法林钠片抗凝治疗，首次3片，监测PT、PA及纤维蛋白原(FIB)，是具体情况调整抗凝药物剂量。PT不超过正常对照15倍，PA不能小于30%，FIB要低于1g/L。

(7)血管内机械治疗：该治疗是目前治疗颅内静脉窦的最新进展。

①球囊血管成形术。用球囊扩张狭窄部位，结合血栓附近间断注射尿激酶。

②球囊扩张加支架放置术。

③流变溶解导管。该导管由中心的微导管喷射血栓冲洗液，微管周围的导管腔抽吸被冲刷下来的碎血栓快，已用于脑血管外其他部位动、静脉血栓的治疗。

3.手术治疗开颅打开静脉窦，取出血栓，局部应用尿激酶。

4.其他由于颅内静脉回流受阻，导致CVST患者早期出现颅内压增高，可出现失明、脑疝等严重并发症，因此需采取限措施降低颅内压。包括静脉滴注甘露醇、激素，腰穿放脑脊液和应用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌等。大约有一半CVST患者可发生癫痫，而且可加重临床症状，对癫痫发作的患者给予抗癫痫治疗没有争议，但对所有患者是否都给予预防性抗癫痫药物仍有争议。由于CVST的长期癫痫发作罕见，故主张抗癫痫药物治疗时间不宜过长。

九、预后

一般CVST患者70%可完全康复，11%遗留残疾或后遗症，19%导致死亡。病死率高的原因可能与梗死区的侧支引流代偿程度差梗死区位于重要功能区及血栓形成后的扩展程度有关外，应与未早期诊断及治疗有关。国外有学者总结昏迷、脑出血、高龄、中枢神经系统感染是CVST预后不良的独立危险因素，而临床仅表现为颅内高压、CT出现“δ征”，则提示预后良好。也有通过经颅彩色编码超声检查评价CVST的静脉流状态，发现90d内经颅彩色编码超声监测静脉回流良好则预后良好。

门诊时间：周一至周五全天、周六日上午