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1 起源 中医针灸是两千多年临床实践和经验的总结,古人在当时解剖和基础医学不发达的背景下,通过思辨及借鉴阴阳五行、藏象等哲学理论,根据临床中所见的体表和体表的联系,体表与内脏的联系,创立了经络理论,总结和归纳出了针刺穴位,至清代完成相对稳定和公认的 361 个经穴、48 个经外奇穴等常用穴位和针刺方法以及治疗各种躯体、内脏疾病的适应证、禁忌证[1]。 干针技术源于西方的触发点理论,主要贡献Travell J等[2]于1942年总结了当时所发现的牵涉痛规律,此规律有些是根据临床中肌筋膜痛患者的主诉部位[3],有些是实验人员通过注射高浓度生理盐水,根据注射后患者所指出牵涉痛的部位记录下来[4-5],并提出了通过湿针针刺肌筋膜触发点可治疗这些近处和远处的牵涉痛。由此引发了肌筋膜触发点理论和临床的研究,起初针刺触发点的针并不是干针,而是带有麻醉药物的注射针,被称为湿针。 随着 70 年代中国针灸传入欧美[6],Lewit K[7]发现即使不用注射任何药物的注射针,只利用针灸针,准确针刺到触发点,同样会产生良好的治疗效果。针灸针更安全,出血少,瘀血少,因此相对于湿针“wet needling”,利用针灸针针刺触发点称为干针疗法“dry needling”。虽然西方利用干针最早可以追溯到 1941 年[8],但是触发点理论的出现才使得干针疗法有了理论依据,逐渐被广泛接受。 2 定位 早期的穴位定位均“以痛为腧”,如《灵枢·背腧》所言的“欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也”。疼痛部位即针灸处。此后人们又发现在内脏或深部组织有病痛时,体表出现压痛点,在压痛点刺灸。在寻找压痛点的反复实践过程中,逐渐发现各体表压痛点同躯体或内脏病痛有特定联系,后来根据这些经验,形成今天所应用的经穴和经外奇穴。但是今天若只按照固定的已标定的位置进行刺灸,往往治疗效果欠佳。一方面是由于有些内脏疾患属于脏器本身的疾患,针刺效果不佳,另一方面是单纯分寸法取穴的不精确,因此近年催生了敏化穴位的概念,更加注重穴位的本态,腧穴的本质是一种敏化态,而不是部位[9]。敏化穴位在理论上说明了提高临床精确取穴的必要性[10]。 触 发 点 的 定 位 , 根 据 目 前 被 临 床 广 泛 接 受 的Simons 三原则,①明确的肌肉压痛点、肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节;②每个肌的痛点(触发点)伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点,每一个疼痛点都有固定的牵涉痛区域;③快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应[11]。 有学者认为触发点和阿是穴类似[12],因为阿是穴以痛为腧的取穴和定位方式和触发点类似,其实不然,因为触发点不只按之有痛,而且必须有按压指端下的结节和紧绷肌带,笔者认为触发点更应该和经穴相似,因为二者都有规律性。Hong CZ 等[13]比较 255个 MTrP 和 747 个经穴及经外奇穴的符合程度。将激痛点和针灸穴位相距在 2cm 以内,而且位于同一块肌肉,称之为对应点,并比较了这些对应点的临床疼痛主治,以及相对应的激痛点的疼痛感传路线与相应的针灸穴位所在的经络分布。结果发现 92%的 MTrP 与针灸穴位在解剖上相对应[14]。在这些对应的针灸穴位中有 79.5%的穴位所主治的局部疼痛与其对应的 MTrP 相似[15]。不仅解剖位置和临床症状的近似,经络的走形和牵涉痛区域的分布相似,Dosher PT 又在之前研究的基础上比较激痛点的牵涉痛和经络的关系,结果显示和 12 经所对应的触发点的牵涉痛区域,准确地对应了 12 经络,尤其是在四肢[16]。 古人对于经络的“循经传导”的现象和今人对于牵涉痛的认识是一致的,最初古人将血管当做经络,作为针刺的部位。但是针刺血管,尤其是动脉,往往因为出血过多,危及安全,但是在血管周围针刺,却会产生“循经性疼痛” [17],且随着冶炼技术的提高,微针的出现,针刺的“循经传感”现象更多被引出,以及某些疾病会沿一定路线出现灼热、寒冷、抽搐、皮疹、脱毛和红肿、疼痛等经络现象被记录下来[18],形成经络理论的基础,这与触发点牵涉痛的本质是一致的。 有关针刺的解剖结构,彭增福等[19]认为中医针刺的部位包括皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等刺激部位,而干针则局限于肌肉、肌腱组织。通过穴位的体表解剖学可知[20],361 个经穴和 48 个经外奇穴中,有 15个如少商、商阳等在指尖的穴位,以及龈交、素髎、耳尖 3 个存在于黏膜、软骨处,39 个存在于韧带、关节囊、肌腱处,其余 352 个穴位均存在于肌肉处或肌腱邻近区域,比例占到了 86%。 触发点虽然不刺激神经、血管部位,但是已知的临床和实验发现,触发点存在自发电活动[21],而肌肉的持续性自发电活动能反复兴奋通过肌肉周围的神经[22],挛缩的肌肉结节会造成筋膜皱缩,压迫通过肌肉和筋膜的血管,造成血管流动异常。这可能就可以解释为什么刺激神经和血管周围组织可以治疗很多失眠、皮炎、湿疹等被其他科室诊断为内分泌紊乱的疾患,且取得良好的治疗效果。 3 针法、针感 针灸的针具经历了石砭—青铜砭针—铁针的变革,至《黄帝内经》中的九针仍是手工打磨出来的直径较粗的针,但是随着现代科技的进步,冶炼和锻造技术的提高,现在临床应用的不锈钢材质的毫针变得更细,韧度更好,也更锋利[23],触发点干针和中医针灸的使用的针具是完全相同的,Lewit K 作为最早利用针灸针针刺触发点的使用者也认同[7]。中医针灸讲究“得气”,操作手法众多,包括提插、捻转、飞法、弹法、循法等,并强调“气至而有效”,如明代徐凤所著的《金针赋》中的飞经走气四法,同时,不同手法刺激又可以产生不同的效应,如治病八法中的烧山火、透天凉,分别产生补、泻的效果[24]。
关于触发点的操作,更多的作者主张快进快出、扇形扎法,可以更有效的灭活触发点,这种针法和中医的苍龟探穴方式相同[25],等同于中医的泻法,但是是否扎到,不同于中医相对抽象的、非量化的“得气”,而是要有肌纤维的抽搐反应,强烈的酸胀痛亦是精准扎到触发点的表现。决定治疗效果的,不是快进快出,而是抽搐反应,抽搐反应是一种脊髓的多突触反射[26],即紧绷肌带的形成造成了肌肉内肌梭的敏感性增加,针刺或按压紧绷肌带时,造成肌纤维长度的改变,激活肌梭放电,Ⅰ类纤维传入增加,兴奋脊髓前角α运动神经元,形成抽搐反应。 作为针灸的针感,包括患者对针刺的感觉以及医者的手下感。“针刺者可在得气时感到针下沉紧等感觉,而被刺者则能体会到酸、麻、胀等各种不同的感受” [27]。和中医针刺相同,针刺触发点同样会出现酸麻胀的感受,且同循经传导现象相同的是,患者会感受到远部的牵涉痛,中医针刺后患者感受到的发冷、发热现象在触发点中同样存在,这是一种交感神经反应[28],如Skorupska E 等[29]在治疗臀小肌触发点后,可通过热敏图像观察到血管舒张反应。 4 临床治疗范围
在治疗这些非痛症的内脏疾患或杂症时,针刺和治疗的对象为非活化的触发点,即隐性触发点,虽然并未活化,表现出疼痛的症状,但是当这些纤维持续的挛缩,必然压迫周围的血管,影响局部血液循环,如下肢存在静脉曲张的血管周围可以按压到触发点的挛缩结节,针刺这些触发点使被挤压的静脉血管平顺,由此推断可有效改善缺血缺氧状态而诱发的系列病症。
触发点的自发性电活动,会持续地产生 50 mV 的自发性电活动,如果通过此区域的神经受到刺激,必然会影响神经的电传导和轴流传导,肌肉放电会导致神经的继发性兴奋[47]。如失眠的患者,若头颈部存在肌肉的持续性的放电刺激,患者入睡易醒[48],因此 Travel 以往关于隐性触发点的认识,以痛和不痛来区分触发点的活化与否,已经不能满足当前的临床进展,需要进一步完善:隐性触发点可以作为治疗内脏功能紊乱以及各种杂病的基础理论。由于触发点发展较晚,临床应用还有很多领域处于空白。
同样,从中医主治的发展史可以看出,早期针灸主要的治疗范畴也是疼痛,从《足臂十一脉灸经》《阴阳阴阳十一脉灸经》到《灵枢·经脉》《灵枢·经筋》,其主治病症中躯体痹痛始终占半数以上,而且,越是早期经脉,其主治躯体痛症的比例就越高,然后随着临床治疗的发展,逐渐出现了治疗各种内脏功能紊乱疾病[49],这也符合人们对于疾病认识过程的由易到难,由浅入深的规律。 5 本质、形态学
虽然在生理状态下不具有特异性,但是病理状态下则具有特异性,众多实验研究证实,穴位在病理(敏化)和生理(静息)状态下的功能是不同的,当内脏没有疾患时,相对应的穴位处于静息状态,与非穴位无异,但当内脏有疾,会体现在体表的穴位的敏化或“循经传导”的牵涉痛,通过治疗体表穴位可以有效治疗内脏的功能紊乱[53]。
目前对于内脏牵涉痛的机制方面的研究主要包括会聚学说、易化学说以及轴突分支学说[54],三种学说分别从脊髓下水平、脊髓水平、脊髓上水平证实了牵涉痛存在的机制,持续病理性的感觉输入,中枢必然做出反馈,即针对于内脏交感神经异常的输出,括约肌发生痉挛,内脏缺血,造成内脏功能的紊乱,以及对于体壁肌的控制异常,造成体壁肌痉挛(皮下条索带或肌肉硬结),敏化了穴位,产生局部和循经传导痛[55]。准确刺激敏化穴位,一方面可以治疗因为肌肉本身的疾患,或内脏疾患导致的肌肉痉挛性疼痛。还可以通过中枢对于内脏和体壁的双重支配调节内脏器官的功能。
Ruiz-Sáez M 等[56]结合大量的临床和基础研究推测,触发点是一个复合体(见图 1),即肌腹上的触发点结节,称为中央触发点,长期中央触发点的存在,导致肌纤维张力增高、拉应力的长期存在,继发出现作用于肌肉肌腱联合处以及肌腱的骨端附着处的增厚现象,称为附着点触发点触发点内存在高频的自发电活动[57],这种自发电活动与终板处的乙酰胆碱持续性的漏出有关,乙酰胆碱的持续性漏出,肌节持续性收缩,一方面肌纤维持续的收缩对于能量的需求增加,另一方面,肌纤维的收缩压迫周围的血管、神经,导致局部缺血缺氧,形成了局部的能量代谢危机,继而局部 5-羟色胺、缓激肽、P物质等致敏物质的释放,刺激伤害性感受器,造成局部和远处的牵涉痛,并且刺激周围的交感神经产生局部交感症状[58]。
赵贞妍等[59-60]通过动物造模发现与 Ruiz-Sáez M等[56]假设的触发点形态一致的触发点结节,表现为一堆头尾相接,集聚在一起的串珠样肌纤维挛缩结节,通过 HE 染色的切片,横截面可见大而深染色的圆形细胞,纵向可见串珠样的肌纤维挛缩结节,肌纤维粗细不同,形成梭状改变。而正常肌纤维却是纵向柱状和横截多边形。详见图 2。
随着红外热成像技术[61]、磁共振弹性成像(MRE)[62],可视化超声[63]在触发点研究中的应用,触发点的解剖学和形态学越发清晰,超声下可见,触发点的结节为梭状结节,且存在筋膜的增厚现象[64],针刺触发点结节时,超声下可见清晰的肌纤维抽搐反应,针刺后梭状的结节呈现扁平化,且结节周围的筋膜增厚现象改善(见图3)。
对比中西医的基础理论研究,可以发现,二者描述的是同样的穴位(触发点),二者都发生在血管、神经周围,当触发点压迫周围的血管和神经时,造成被压迫神经血管支配区域的功能紊乱,触发点的自发放电还会造成局部通过的神经电刺激,影响神经的传导。而对于经络现象的研究,中医的在病病理状态下证明了体表与内脏相互联系的机制。而触发点在形态学方面的研究成果则表明,由于内脏或肌肉自身的敏化造成的穴位(触发点)是真实存在的,且同中医的敏化一致的是,触发点也具有激活态和静息态。
6 讨论
古人和今人对于临床现象的认识是一致的,只是由于当时的科学水平不足以让古人解释当时的临床现象,因此古人不得不采取“思外揣内”“由表知里”的方法,建立了抽象的经络理论,而作为同样观察到的牵涉痛等临床现象,今人在现代科学的验证和研究下,发展出了触发点理论,其实质是同样的东西,而从当前中医现代科学的研究水平,可大胆推测,触发点的细胞学改变有可能就是中医病理状态下的敏化穴位形态学依据。触发点目前在内脏疾病的基础和临床研究仍不充分[76],但是在结构学方面的研究,可以很好地为中医针灸所借鉴,实现中医针灸理论的现代化。 |
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