“肝左肺右”之临床应用举隅

逸农农 2018-11-15

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“肝左肺右”即“肝生于左，肺藏于右”，始源于《内经》，《素问·刺禁论篇第五十二》曰：“黄帝问曰：愿闻禁数。岐伯对曰：脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市，膈肓之上，中有父母，七节之旁，中有小心，从之有福，逆之有咎”[1]。“肝左肺右”并不是指现代医学上的肝肺的解剖位置，即肝位于人体腹腔的左边，肺位于右边。所以“肝左肺右”其本意是什么？想表达什么思想？临床上存在着各种见仁见智的看法。

理论汇总

1 “肝左肺右”与气机升降

大多数学者的观点是“肝左肺右”指的是气机升降变化。即肝气升于左，肺气降于右，“左升右降”之理。最早提出此观点的是杨上善，在《黄帝内经太素》中说： “肝生于左：肝者为木在春，故气生于左。肺藏于右：肺者为金在秋，故气藏于右也。肝为少阳，阳长之始，故曰生也。肺为少阴，阴藏之初，故曰藏也”[2]。唐·王冰也在《重广补注黄帝内经素问》说：“肝象木，主于春，春阳发生，故生于左也；肺象金，主于秋，秋阴收杀，故藏于右也”[3]。即肝属木，木曰曲直，主生长、升发，木属东方，故曰“肝生于左”；肺属金，金曰从革，主肃降，金属西方，故曰“肺藏于右”，即所谓“左右者，阴阳之道路也”。那为什么是“左东右西”，而不是我们现在所习惯的“左西右东”呢？大多数人认为，这大概是因为《周易》对传统医学的深刻影响，在《周易》中：震卦属木，位于东方，即左侧为东；兑卦属金，位居西方，即右侧为西。故这种气机升降的解释得到很多后世医家的一致认可，如金元时期的朱丹溪、明代的张景岳、清代的叶天士等。

2 “肝左肺右”与临床表现

第二种观点是“肝左肺右”是很多病症的表现。传统医学讲究司外揣内，《素问·刺热篇第三十二》云：“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”[4]。即肺有热病者，首先表现出的是右脸颊发红，而肝有热病者相反，左脸颊发红。《难经》曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，令人呕逆，或两胁痛引小腹，足寒转筋。肺之积，名曰息贲，在右胁下，如覆杯，气逆背痛，久则喘咳……”[5]故有肥气丸、息贲丸之方。孙思邈《备急千金要方》曰：“肝咳者，其状左胁痛，甚至不能转侧，肝咳经久不已，传入胆，其状咳则清苦汁出”[6]。《奇效良方·胁痛门》云：“且夫左右胁者，阴阳之道路也，故肝生于左，肺藏于右，以左属肝而藏血，是也，血阴也，乃为外阳而内阴也；右属肺而主气，肺阴也，气阳也，乃为外阴而内阳也”[7]。李中梓在《医宗必读》中曰：“胁痛，左痛多留血，右痛多痰气，左为肝邪，右为肝邪移于肺……”[8]即肝病者，可出现左胁下积聚、疼痛等症状。

3 “肝左肺右”与解剖部位

第三种观点是“肝左肺右”说的就是肝、肺的解剖位置。有学者[9]从文字的演变角度解释“肝左肺右”：“左”字应理解为“下”义，“右”字应理解为“上”义；“肝生于左”应理解为：肝脏产生或生长在腹腔内，位于膈下，在肺脏的下端，“肺藏于右”应理解为：肺脏隐藏在胸腔之内，位于膈上，在肝脏的上端。其意义在于提示针刺时应严格掌握其针刺的部位与深度，避免对脏器造成实质性损害。

病例分析

患者徐某某，男，37岁，2017年10月24初诊。左侧胁肋部紧束感间作1月，嗳腐吞酸，胃脘部胀闷感明显，纳食欠佳，大便2～3次/d，成形软便，夜寐尚安，余未诉不适。舌红苔白脉沉弦。中医诊断为胁痛，证属肝气郁滞证，治以疏肝理气，方用四逆散加味。方药：柴胡10g，白芍15g，炒枳壳10g，姜厚朴10g，麦芽、生黄芪各 30g，桂枝 10g，炙甘草 10g，醋青皮 5g，吴茱萸 6g，海螵蛸 30g，浙贝母 6g，7剂。

按：《神灸经纶·中身证略》云：“胁痛，有左右之分。左右者，阴阳之道路也。左为肝，肝主血，血留止滞则左痛；右为肺，肺主气，肝邪入肺，气不流通则右痛”[10]。肝属木，喜条达，喜升发，肺属金，金曰从革，喜肃降，肝升肺降，古人谓之“龙虎回环”。肝气不能正常升发向上，故郁滞而致疏泄不及，气机不畅则痛，此所谓“不通则痛”。脾胃为气机升降之枢纽，肝气郁滞可横逆犯胃，进而导致胃失和降出现嗳腐吞酸，气机不畅故而胃脘部出现胀闷感，纳食不佳。患者苔白脉沉弦，所幸气并未化热。故以四逆散加味，柴胡辛苦，微寒，归肝胆经，疏肝解郁，升举阳气以助肝气升发，正所谓 “肝欲散，急食辛以散之”，如张锡纯所云： “柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左升”[11]；白芍酸苦，微寒，归肝脾经，止痛柔肝入血分，并能敛肝以防止肝气升发太过，柴胡、白芍之伍，刚柔相济，动静结合，体用兼顾，共为君药；枳壳、厚朴行气消滞以畅其气，消食化积以除其满，明代李士材曰 “自东垣分枳壳治高，枳实治下；好古分枳壳治气，枳实治血，然其功用皆利气也”[12]，此所谓枳壳理气消胀之功强于枳实；青皮可破气消滞以加强二者行气之功，而醋用使其专入肝经，根据施今墨医案中的临床用药，谓之 “陈皮辛散苦降，偏理脾肺气分，青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝胆气分，青皮行气于左，陈皮理气于右”[13]；麦芽消食健胃以助二者消食除满之效，另麦芽归肝经以疏肝解郁理其气；生黄芪健脾升阳，桂枝温阳化气，二者同用可助肝气升发，并可防止大量苦寒药物伤中碍胃，海螵蛸、浙贝母合用可制酸止痛；对于吴茱萸，李中梓在《医宗必读》中曰：“辛散燥热，独入厥阴，有功脾胃，其旁及者也。东垣云：浊阴不降，厥气上逆，甚而胀满，非吴茱萸不可，多用损元气……”[14]临床多以吴茱萸降逆散寒为主，但导师认为，吴茱萸不仅能降逆，也能升阳，正如清·陈士铎《本草新编》曰：“吴茱萸，味辛、苦，气温，大热，可升可降，阳中阴也，有小毒……因顺折肝木之性，治吞吐酸水如神……可逆用之以祛寒，复可顺用之以解热”[15]，故加之吴茱萸降逆升阳并举，还可助乌贼骨以止酸，共为臣药；炙甘草调和诸药，整合全方。

2017年10月30日二诊：左侧胁肋部紧束感减轻，侧卧位时明显，偶有反酸，嗳气，纳食可，余未诉不适。舌红苔白脉沉。前方加全蝎3g，党参、赭石各10g，7剂。

按：古人有云“久病入络”，故原方上加全蝎以通络止痛，赭石降逆止呃，党参健脾益胃以固后天之本。

2017年11月07日三诊：时有左侧胁肋部不适，情绪不佳时明显，余未诉不适。舌红苔白脉沉。前方去赭石，加沉香5g，酒萸肉15g，7剂。

按：患者症状明显减轻，故加温中行气之沉香、补益肝肾之酒萸肉以固护其正气，正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。

讨论

本病例运用的是“肝左肺右”在临床上病症的具体表现，由左侧胁痛联想到肝气不畅，从而指导临床遣方用药，其本质也就是肝肺气机升降失常。肝气生于左，肝气在下，在下者宜升，升发亦宜有度；升发太过可致肝气横逆犯胃，出现胃气郁滞，临床上常见的因情志不畅后出现的胃痛、反酸等皆属于此类；若肝气升发不及，则可出现肝气郁滞，肝气疏泄不畅也会影响脾胃的气机，也可出现胃痛、反酸等症状，虽然临床症状类似，但是本质刚好相反，用药也南辕北辙，如升发太过需平肝气以降逆，如吴茱萸、白芍等，疏泄不及则需升阳以疏肝，如柴胡、升麻等，正所谓差之毫厘，谬以千里。肺气藏于右，肺气在上，在上者宜降、宜敛，敛降不及则可出现肺气上逆之咳嗽等症，敛降太过可出现无汗、胸闷等症，此肺之降气与肝之升发相辅相成，以致气机条畅；肺气宜降还表现在肺肾纳气方面，肺主一身之气，肺气降，肾才有气可纳，呼吸才有深度，不至于出现喘息气促等表现；肺气降还能促进六腑通降，肺与大肠相表里，肺气降则肠腑气降，腑气下行，不至于出现腹胀，便秘等表现。

尤为重要的是，肝气生于左，肺气降于右，还依赖于脾胃之气机升降枢纽的正常调节，脾胃为后天之本，属土，脾乃太阴湿土，喜燥恶湿主升，胃乃阳明燥土，喜润恶燥主降，脾胃协同，化饮食水谷为气血津液，谓之中气善运。正如清·黄元御所说： “土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升而化肝木，胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降而化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水，木生于南，温气化热，是谓心火。肺、肝、心、肾，四象攸分，实则脾胃之左右升降而变化者也……升降阴阳之权，全在乎中。中者，土也，己土升则乙木上达而化清阳，戊土降则辛金下行而化浊阴”[16]。所以肝左肺右的气机升降与脾胃的运化、升降功能密切相关，临床上治疗气机不畅时，要注意调节脾胃功能，脾胃之中气冲和，清阳得升，浊阴得降，则肝肺之气升降调和，故而可达“阴平阳秘，精神乃治”。

结语

“肝左肺右”是古人根据对大自然的观察，结合当时的哲学思想、阴阳五行、周易八卦等总结归纳的思想，肝不止是肝，肺也不仅仅是肺，且与现代医学上的解剖位置、生理病理都有很大的差别，只是思维方式不同，看问题的角度不同，解释问题的方法故而不同，就像传统医学里的经络系统一样，现代科技并不能找到它具体的位置，可是它就像飞机的飞行航线一样，一直存在着，只是飞行时你我可见而已。

参考文献

[1] 王冰.重广补注黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：275-276.

[2] 杨上善.黄帝内经太素[M]. 李云，点校.北京：学苑出版社，2007：275.

[3] 王冰.重广补注黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：275.

[4] 王冰.重广补注黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：189.

[5] 秦越人（扁鹊）.黄帝八十一难经[M].高丹枫，王琳，校注. 北京：学苑出版社，2007：167-168.

[6] 孙思邈.备急千金要方[M]. 魏启亮，郭瑞华，点校.北京：中医古籍出版社，1997：553.

[7] 董宿辑录，方贤续补.奇效良方[M].可嘉，校注.北京：中国中医药出版社，1995：228.

[8] 李中梓.医宗必读[M]. 徐荣斋，范永升，点校.上海：上海科学技术出版社，1987：250.

[9] 王孝康，王峰.试析《黄帝内经》“肝生于左，肺藏于右”[J].河南中医，2016，36（7）：1126-1128

[10] 吴亦鼎.神灸经纶[M]. 郭长青，杨光，点校.北京：北京科学技术出版社，2013：71.

[11] 康锁彬，董尚朴.张锡纯医方精要[M].石家庄：河北科学技术出版，2002：37.