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2010 年 10 月 9 日，江苏王国栋问我 ：“请问一下，如何健脾呢……不好意思，对中医只是老师上课讲讲，连入门其实都没有……希望以后能有机会学中医。” 说到健脾的问题，我们先要来了解脾的功能，以及脾和五脏六腑的相互关系。脾主土，主运化。这运化有两方面的意思，一方面是指对食物的消化吸收 ；另一方面是指对体液的代谢作用。因为人体生命的维持，得有食物营养物质的不断补充，但这食物营养物质的摄取又有赖于脾的健运。所以说“脾胃为后天之本，气血化生之源”，充分说明了脾胃在人体生命活动中的重要性。 中医，说到脾，总是把脾和胃一起讲。因为脾和胃是一对互为表里的关系，都处于中焦。“脾主运化”“胃主受纳”“脾主升清”“胃主降浊”，这就是脾和胃之间的相互关系。脾的运化和胃的受纳，是脾针对胃来说的，也就是说胃是负责把食物装进来，没有脾的运化功能，食物的营养物质就不能消化吸收和利用。脾的升和胃的降，是指身体气机运动的一种形式，气的上提和下降，必以中焦脾胃的升降为枢纽。因为脾胃有上述的相互关系，所以就常常把脾和胃合起来讲。在治疗上单一的治脾和治胃也就不能取得良好的效果。 肝主疏泄，这疏泄就是指肝能对一身气机起到调理作用。肝和脾的关系很密切。脾主运化的功能正常，得有肝的疏泄，也就是说肝的疏泄功能正常了，肝气才能升发，脾才能运化，脾气才能升发。临床上，脾胃病有 85% 都要考虑到肝的疏泄问题。为什么会这样呢？因为人是有社会属性的，人在社会活动中肯定会有很多想不开的事，会让人的情绪压抑，人的情绪压抑了，首先最大的表现就是没胃口，不想吃东西了。很多人都说“生气啊，气都气饱了”，这种情况就是人的情绪压抑了，影响了肝气的升发，从而影响了肝的疏泄功能，导致了“木不疏土”（脾胃的运化功能，得靠肝的疏泄，如果说肝气不疏，人体的气机就会不畅，首当其冲的就是脾胃的问题）。所以在临床治疗脾胃病时，肝的疏泄问题必须去考虑。著名的健脾基础方“六君子汤”，方中用到陈皮，就是为了疏肝理气。另两个名方“小柴胡汤”和“逍遥丸”，从组方上来看，前者用于脾虚肝郁化火的病机很对证；后方则是健脾疏肝的代表方。脾胃能否健运，肝的疏泄功能是否正常，这是非常关键的。 如果说肝的疏泄太过，脾胃的运化功能就会过强，肚子常常会有饥饿感，老是想吃东西。对于这种常常肚子饿，很多人总觉得是胃阴虚，治疗上一味去补胃阴， 有时有效有时无效，主要的原因在于没有认识到肝气太强，疏泄太过，过度消耗了阴血，胃阴才会虚。所以治疗上清胃养阴只是治病之标，真正的根本还是在于肝气太强，气化太过。比如糖尿病人，有些医生也认为是胃热阴虚，拼命去清，到头来因为长期吃凉药，耗损了脾肾之阳，糖尿病没有治好，这是临床治疗上非常常见的错误。功能太过，消耗的物质基础也就加大，这是现代某些中医不求医理、套方治疗所带来的严重后果。 肺主气，李东垣曰 ：“脾胃一虚，肺气先绝”，临床上脾肺气虚常常并见。东垣所创的“补中益气汤”取人参、黄芪两药为主，意在大补肺之气，肺气足则全身之气有所主，才能下滋于肾。风木闭于地，则肝不疏泄，所以加柴胡、升麻两味风药， 以取风性之上扬，让气能更好地上达于肺。从李氏对本方的命名来看，虽说是补中益气汤，但从整个方来说则是大补肺气为主。气为阳，主升。气足了才能升，“脾主升清”，所以说气足了脾的运化才有所主，清气才能得以升发。自李东垣后，后世的医家对于健脾胃也总是以补气药为主，“四君子汤”系列方剂，是取人参为主药，这一思路也是来于李氏。 肺主清肃，肺清宁则五脏之阴得养，《理虚元鉴》说到“阴虚统于肺”，临床上肺胃阴虚也常常并存。气为阳，阳主升，肺气足则脾气得升，“清阳走四肢”人才能四肢轻健有力，活力充足。所以临床治疗上的很多名方，比如四君子汤、补中益气汤、升陷汤等，总是以参芪为主药，大补肺气以运中焦。苓术等脾药放在次要地位，无非是去湿以使清阳升得更有利，清阳能更好地走于四肢。平时一个身体强健之人，受寒湿后会觉得四肢困乏无力，本人常嘱病人吃几小包午时茶颗粒，和胃祛风化湿，就会感觉精神好起来，有力气。不是说午时茶是补药，无非也就是为了去湿解表，湿去则阳得升，表解则肺得宣发，通过肺把清阳之气布于全身。肺主治节， 不仅仅是对身体水湿的调节，同时对脾升胃降也起到调节的作用。肺主治节，主要是通过肺的宣发和肃降得到体现的，肺的宣发可以促进脾的升清，肺的肃降可以促进胃的降浊。然肺的宣发有赖于肺气的充足，肺的肃降有赖于肺的清宁。 气虽为阳，主升。但是人一身阳气的根本在于肾阳，气如果说虚到一定的程度， 就会转化成为阳虚。此时病人除了神疲无力等气虚症状以外，还会并见四肢冰冷、夜尿多、大便溏（严重的水泄），这种情况就是肾阳虚的表现，治疗得在健脾胃的同时加温补肾阳的药，比如补骨脂、炮附子等药。单一的还用补气药不会有什么很好的效果。对于这种肾阳虚明显的脾虚不运化的腹泄症，补中益气汤禁用。因为阳虚之人再用风药，会动摇下元的根本。治疗得健脾温肾，再加固涩药，比如用石榴皮等来治。如果说用补中益气汤来治，特别是对于一些老年人，弄不好会引虚阳暴升，可能会脑出血。 肾为先天之本，是人体阴阳的根本。脾胃虚寒（如见吃点冷东西就拉肚子、五更泻、遇寒则胃痛等），是命门火弱不足以温脾阳，治疗当健脾温肾，要把肾阳温补足了，脾的运化功能才能正常，代表名方“附子理中汤”就具有健中温下的作用。脾胃互为表里，治脾不等于治胃，《内经》所说“肾者，胃之关门”，说明了胃的受纳功能和肾的关系很密切，比如肾虚便秘，会引起胃的通降不利，从而影响胃的受纳功能。但清朝的傅青主说肾为胃之关门，是以前抄书抄错了，正确的应是“胃为肾之关门”，这话也有理。人之一生，有胃气则生，无胃气则死，脾胃败坏则百药难施， 从这个角度上来说也是正确。本人认为《内经》中的“肾为胃之关”是正常的。傅青主通过临床治疗提出了“胃为肾之关”，是对《内经》理论的补充和完善。 脾为太阴湿土，最怕湿，所以说到健脾药，用得最多的是白术，主要在于去湿。但对白术的炮制不同则有很大的药效差别。本人从临床治疗上来观察，生白术主要作用在于生津，炒白术才在于健脾。病人可见大便前面拉出来很硬，后面的是溏稀，严重是水泄样的，不能用生白术，一用生白术就会成为水泄样大便，并且不好止。而见大便干结，又没有见阳明腑实证（大便硬结，几天不排，肚子按痛，傍晚发热），主要的原因是脾虚胃强（脾虚不能为胃行津液），用生白术的效果非常好，我见这种情况出来，一般重用生白术 30g 以上作为主药来治，效果很好，一般吃一两天，大便就通畅。 见到阳明腑实证的，内热太强了，必会消耗人体的元气，中医称为“大火食气”。我们感冒发高热了，天气太热了，人都会觉得没力气，四肢困乏无力，这就是太热了，消耗了人体的元气。治疗得用“承气汤”以去实热，热去了才能保住元气啊。所以以前的中医先贤将这种治疗方式称为“急下存阴”（大热会消耗津液，同时也在消耗元气），从健脾的角度来说，是“急下保气”。脾的运化得有气作为基础物质， 但气为阳，没有阴，脾一样不会运化。因脾为太阴湿土，最怕湿，所以一直以来对于脾气（阳）虚的论述很多，对于脾阴虚方面讲得很少。从阳明内热的临床上来看，虽说大便通了，内热得解，但病人还是在一个较长的时间里会没有什么胃口，吃了也不太好消化的症状。这有胃阴被灼伤的病机存在，但胃只是主受纳，运化还是得靠脾。对于这种情况，健脾得考虑到脾阴了。在健脾补气的基础上，得再加些生山药等养脾阴的药来治，才能获得理想的效果。本人对于内热去后的脾胃调理，用六君子汤加生山药、北沙参、玉竹等药来治，效果还可以，一般一两剂药下去，病人就会觉得胃口开，有力气起来。 对于脾虚不运的病人，很多人会用六神曲、山楂等助消化药来治。要知道脾气、脾阴才是主脾之运化的根本，脾气足了，脾自能运化，不是说动不动就是一路的助消化药来猛下。我见过很多消化不良的病人，吃饭以后肚子会顶得很不舒服，有人肚子长期的胀，一把脉都是虚弱无力，一问都说有四肢困乏无力等脾气虚的表现， 很明显。但一看前医的药方，还是一路的理气消导药。这种情况是脾虚不运化，治疗不在于用助消化药来消导，而在于健运脾胃。大剂的人参、白术一下去，肚子反而不胀了，吃东西也不会顶了。关键在于脾的运，不健则不能运，这是关键。 另外，还有一种情况会造成脾胃的不运化，就是肝寒证。肝藏血，内寄相火。人的情绪、血瘀等都会消耗肝之阴血，因此肝中的相火常常会上冲，所以很多人只会去考虑到肝阳过旺的一面。其实从临床上来说，肝寒证也常常见到。现在生活条件好了，家家都有冰箱，过吃冰冷食物先伤脾阳，再伤肾阳。抗生素的乱用、清热解毒类中药的乱吃，都会使阳气受损而不能升发，肝性是升发的，阳损不能升发了， 肝性受到了抑制，同时也会伤了肝之阳气。临床上常见的疾病“疝气痛”就是很明显的肝寒症。因为肝之经下络于阴器，肝寒不能升发了，寒气下凝于阴器则痛，要用荔枝核、吴茱萸等药来治。肝之阳被伤不能升发，脾土就得不到肝木的疏导，以致脾不运化。这种病人常常见胃脘部痞胀、消化不良、嗳气（打饱嗝）、肠鸣，上述的症状以下午过后到晚上加重，吃生冷的东西会加重。有些医生会以为是肝气郁滞，以疏肝理气药加消食药来治 ；有些医生会认为这是脾肾阳虚，用温脾法来治， 常常没有什么很好的效果。其实这就是肝寒证。 《伤寒论》中讲到了“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”“食谷欲吐，属阳明也，吴茱萸汤主之”“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。讲到了本方用于厥阴、阳明、少阴病。我们从吴茱萸汤的组方来看，其中的人参、生姜、大枣就是一个补气温中的基础方，而吴茱萸则是一味很好的温肝药。 中阳虚了，必会影响到体液的代谢，从而生痰湿，湿气上冲于头以至于头痛主要的病理产物是痰湿，不论是厥阴、阳明还是少阴病，其病理产物总是痰湿为患。阳虚生湿痰，湿痰为阴邪，又抑中阳，从而导致了中阳虚，脾不运化，形成恶性循环。 治疗的关键在于去中焦之湿寒，湿寒一去，脾阳得升，才能运化水谷。本人治疗肝寒所致的脾虚不运，必以吴茱萸汤为基础方来加味治疗，效果理想。2010 年冬天， 有一老妇，因其媳妇孝敬，弄了好些西洋参和铁皮枫斗，研成粉末吃（现在杭州金华等地很多人都这样吃，说是补身体），吃了 2 个月，病见腹胀，食后胃脘痞满，口吐清水，大便溏稀，不时干呕嗳气，神疲无力，舌淡黯多津，脉沉细弱。我是第 3 个为其诊治的中医了，见第 1 个中医处方，是“四逆散”加消食药为治，其中槟榔用到 15g，病人自诉这药服后腹胀更严重 ；第 2 个中医的处方以附子理中汤为治， 病人自诉服药后力气稍好转，大便稍转成形，但还是稀。我开方 ：党参 30g，干姜20g，吴茱萸 10g，炒白术 15g，炒苍术 20g，茯苓 30g，陈皮 15g，半夏 20g，炙甘草 10g，厚朴 10g，杏仁 5g，生大黄 1g。一剂。第 2 日病人来复诊，自诉药后 2 小时就觉得全身开始清爽，连着几餐来肚子很舒服，已无呕逆之象。再开处方 ：党参30g，干姜 15g，吴茱萸 5g，炒白术 15g，炒苍术 20g，茯苓 20g，陈皮 15g，半夏 10g，炙甘草 10g，厚朴 10g，杏仁 5g，生大黄 1g。10 剂。前天带她媳妇来找我开膏方，说其身体已无任何不适。 肝寒致脾不运化的病证临床很多见，只因为对于这一病证论述的人较少，很多医生也只会套方治疗，不太去深研医理，所以临床中医师大多不太注重。从临床上来看，对于肝寒证的脾不运化，必须加用吴茱萸一药，用量一般为 3 ～ 10g，视病情而定。单纯温中，常常达不到理想的效果。 心主血脉。对于脾胃病的论治，很多人不会考虑到心。先贤曾说过：“暗耗心脾”，指的是人长期的思考，会慢慢地耗伤心脾，名方“归脾汤”就是心脾两治的名方。叶桂提出“久病入络”，长期的胃病，会使胃络受损，现在很多报道“丹参饮子”用于治疗慢性萎缩性胃炎，就是从心主血脉的功能来治疗胃病。长久性的脾肾阳虚的胃痛，单纯通过健脾温肾的治疗效果不明显，在此基础上加入当归，效果就可能会大大增强。有时对于脾肾阳虚的胃病，开始治疗没有什么效果，加一味桂枝温心阳，达到补火生土的目的，效果也就立刻明显起来。心为火脏，火能生土。很多人总是认为“火”就是指命门之火，这是很片面的。 胃病，很多情况下不是胃的问题，从中医理论上来讲，主要还是脾的问题。胃主受纳，只要能吃，就说明胃是好的，但吃了不能很好地消化吸收，这就是脾不运化的原因了。这种情况的胃病，不论西医的胃镜查出来是怎样一个情况，总得以健运脾为主，哪怕是胃镜查出有糜烂性胃炎的，也只是在健脾促运化的基础上酌加些黄连、黄芩等药来去胃中之湿热而达到治疗的目的。比如说电子胃镜的图片中显示，胃整体的颜色淡，这是脾阳虚 ；色红，是胃热（如果色红同时见大便先干后稀，这是脾胃不和，脾弱胃强）；有的是胃的整体色淡暗，同时又有些红点，这种是脾阳虚，又有血中伏热，治疗得温肾健脾加以清血热 ；胃体暗红，同时见反酸、有烧灼样的感觉，这是湿热为患，必须用黄芩、黄连等药来清热燥湿； 胃体暗红，同时还常常上火，吃后有想吐的感觉，这种是寒热错杂的病机，得从半夏泻心汤的思路来治。 现在中医界对脾胃病治疗存在很多误区。很多医生认为药中加消导药就是健脾胃，比如一个气血两虚的妇科病人，很多医生多是以四物汤为基础方来治疗，酌加三五克砂仁或者神曲，说是助消化。其实一个脾胃虚弱的人，消导药是不太好用的。脾胃健运自然能消食，一个脾胃虚弱的人，乱用消导药，更伤元气，只会加重脾胃的虚弱，本人治疗脾虚失运、消化不良的病人，多是从参、芪、术来补，这就是中医学所谓的“塞因塞用”，遇上严重的消化不良才会加谷芽、麦芽，而不会去用耗气副作用大的山楂等药。 对于脾升胃降，片面地认为应辛开苦降。临床上对于辛开苦降，主要用于脾虚不化湿，要有明显的湿才用辛开苦降。湿不严重的，还得考虑到胃阴。脾气补足能运化了，自能升清，所以辛开药得少用，否则辛药耗胃阴会使胃气更不下降。很多嗳气严重的胃病病人，使用辛开苦降的治疗方法要注意，要时时顾及胃阴，本人治疗一些病情复杂的脾胃不和，用辛开苦降的同时会酌加一两味甘润之药以养胃液。叶桂对胃的润降论，是很有见地的。 对于脾胃病的治疗，《黄帝内经》奠定了理论基础，但只是阐述了脾胃的生理功能，并且有论无方。张仲景《伤寒杂病论》中提到白术、茯苓、甘草等药的配合使用，人参、干姜、甘草等药的配合使用等，可以看出治疗脾胃病用药的雏形。后来的孙思邈的《备急千金要方》把脾胃病独立出来，对治疗用药有所补充，但还没有形成一整套的体系。直到金元时期名医张元素，宗《黄帝内经》，吸取华佗的五脏学说，提出了五脏论治的用药规律，对脾胃病论治奠定了坚实的基础。张元素的弟子李东垣，因为当时连年的战乱，人们的精神、起居、饮食等因素对脾胃功能有极大的损害，因而著成《脾胃论》，使脾胃病论治形成一整套理论和治疗体系，但李氏主要也只是阐述了脾升清的一面。直到清代叶桂，在缪希雍的基础上，明确提出胃阴学说，这才使脾胃病的治疗基本完善。 先贤对脾胃病的论治大体已备，但现在中医继承不足，在临床治疗上，要么片面侧重脾，要么片面侧重胃，其他原因引起的胃病，更是很少人去注意。有的学者通过现代科学的研究，比如对幽门螺杆菌的中医治疗等，看起来是对脾胃论治的补充，但理论上很片面。 脾主升清，胃主降浊。这种脾升胃降的对立统一，是人体气机升降的枢纽。只有正常的升清才能有正常的降浊。脾不升清，清气在下则会拉肚子 ；胃不降浊，浊气在上，则会出现呕吐、头闷等。胃主受纳，脾主运化，则是指人身体的整个消化吸收功能。先贤谓 ：“脾胃为后天之本，气血化生之源”，可以说脾胃是人离开母体后生命维持的重要保障。正如刘炳凡前辈所言 ：“脾胃是人体的发动机。” 然人体是一个有机整体，通过五大系统的相互促进、相互制约而维持正常的生命功能。所以要治疗脾胃病，不仅仅从脾胃局部来治疗，还应从人的有机整体性来综合考虑，才能达到理想的治疗效果。 |
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