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前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament ACL）损伤发病率常年居高不下， Griffin等人报告，在美国每年发生80，000例ACL损伤。国际奥委会发布数据称在18个月内，欧洲普通人口中每100，000人中有34-80例非接触性ACL损伤。现已证实，ACL损伤通常发生在非接触性的体育活动中，特别是包括跳跃、旋转和切步等形式的运动。由于ACL对保持膝关节稳定发挥重要作用，它能够限制胫骨在股骨上前移和旋转，以及对抗膝关节内翻和外翻力。因此，为恢复膝关节的动态稳定性，患者往往选择接受前交叉韧带重建术（Anterior Cruciate Ligament Reconstruction， ACLR），以期恢复到受伤前的运动项目和参与度。 ACLR目前已经成为治疗ACL损伤的一种可靠术式，术式和移植物的选择一直是研究热点。术式的选择主要包括单束重建和双束重建，Lubowitz JH等研究发现，双束重建并没有明显改善临床结果，且更复杂和昂贵。因此，目前临床医生普遍倾向于选择单束重建。移植物的选择相对还缺乏共识，尽管人工移植物具有自身损伤小，能快速康复从而实现早期重返运动的优点，但手术失败率过高、严重的术后并发症（如感染和滑膜炎）使部分医生对人工韧带产生质疑。自体移植物目前被广泛用于首次 ACL 重建，报道最多的有骨髌腱骨和腘绳肌腱，还包括小部分采用髂胫束肌腱、阔筋膜和股薄肌。自体骨髌腱骨（Bone-Patellar-Tendon-Bone, BPTB）在临床上曾一度被认作是“金标准”，但报道称术后存在出现供区并发症的风险（如髌骨骨折、伸膝装置功能不良、屈膝疼痛等）。相比之下，自体腘绳肌腱（Hamstring tendon, HT）因较少的供区并发症和可靠的临床疗效成为理想的选择。不过，ACLR后往往需要经历一个较为漫长的康复过程，伴随着运动表现降低，以及重返运动（Return to Sorts，RTS）和再损伤（Re-injury）等问题。 现有研究普遍认为，ACLR术后重返运动效果并不理想。有报道称，术后1年仍有1/3患者无法重返任何运动。Ardern CL对48篇文献荟萃分析发现，ACLR术后重返体育活动的比率为82%，重返竞技运动比率为44%，重返后2-5年随访的再损伤率有10%。研究文献发现，重返运动的界定表述并不统一，文献中出现的相关表达有return to play、return to sports、return to Pre-injury activity level、return to match，这可能是导致重返率的报道差异较大的原因之一。观察发现，接受ACLR手术的患者大致可以分两类：运动员与非运动员，其共同的目标均为重返自己喜欢或从事的体育项目。因此，本研究将重返运动标准界定为Return to Sorts。理论上讲，医生的许可（Doctor clearance）是患者重返运动的决策者，但是实践中患者何时重返运动、重返何种水平运动从根本上取决于患者自身恢复情况。近年来，随着微创手术和康复技术的不断创新和日臻完善，ACLR患者RTS的时间被大大提前。但不少专家对采用激进康复促使患者过早重返运动提出了质疑。大量研究认为，ACLR术后6个月即可重返运动。随着对ACLR术后重返运动时机研究的深入，人们发现术后过早重返运动存在着一系列问题，其中伤侧下肢功能恢复不佳而出现的再损伤令人担忧。Fu等人研究表明ACLR后6-9个月是再损伤的高峰，因此建议术后10个月重返竞技运动。Nagelli等从术后恢复的生物学角度入手，认为在综合考虑的情况下术后康复及重返运动需要12个月甚至更长时间。考虑到患者的人口学特征和术种、移植物存在的差异，重返时间难以统一是符合客观实际的。 American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM）等六家权威机构认为，仅以术后时间作为重返标准具有较大风险，而采用一组客观的测试指标作为决策依据是较好的选择。测试指标中，等速肌力和反映神经肌肉控制能力的单脚跳测试被广泛采用，但人们大量使用腘绳肌股四头肌力量比值（Hamstring / Quadriceps，H/Q）以及对称指数（Limb Symmetry Index，LSI）等相对值作参考，至今鲜有研究明确重返运动的具体力量数据。Mueller.LM研究发现，明确提出了重返标准并进行再损伤随访的研究仅有5篇。重返标准包括：（1）不早于术后6个月；（2）60°/s伸膝峰力矩LSI≥85～90%；（3）单脚跳LSI≥90%。Alli Gokeler将一组测试指标：（1）60°/s、180°/s伸膝/屈膝峰力矩LSI≥90%；（2）60°/s伸膝相对峰力矩>3.0 Nm/kg；（3）H/Q ratio >55%；（4）LESS<5；（5）多种单脚跳LSI≥90%；（6）ACL-RSI>56分；（7）IKDC评分达到同年龄段的前15%作为重返标准，对28名接受相同康复流程的ACLR患者在术后6个月进行评估，发现大部分难以符合上述标准，需要进一步进行康复。上述研究中，均以无损伤腿(non-injury leg)作为评估损伤腿(injury leg)恢复的参考依据，以两腿对称性恢复作为功能恢复的标志。然而，一些学者提出了ACLR后以无损伤腿测试值作为参考依据的缺陷。在ACL损伤或ACLR后，无损伤腿出现本体感觉和力量缺损、肌肉活动减少、姿势控制改变和步态和跳跃落地不良均被证实。这与ACLR后产生的中枢适应，可能会降低患侧腿恢复与健侧腿保持对称性的能力有关；。另一个因素可能是由于ACL损伤后长期缺乏运动而导致的停训效应，导致肌肉激活不足，并导致肌肉质量和力量下降。因此，现有术后6个月的重返标准需要被重新审视和评估。 引自《前交叉韧带重建术后有关重返运动的研究》杨涛博士论文。 |
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