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辽肿推文 | PICC并发症血栓性静脉炎形成的相关因素和预防

2018-11-16  hyb002

辽肿护理服务

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PICC并发症血栓性静脉炎通常由于静脉壁损伤,高凝状态使循环受阻而致。临床特点为沿浅静脉走行突然发生红肿,灼热,疼痛或压痛,出现条索状或硬结。急性期后,条索状物变硬,局部皮肤色素称沉着。血栓性静脉炎是PICC置管后最严重的并发症之一,可导致肺栓塞,脑栓塞和后血栓综合症的严重后果。国外多项研究显示,PICC所致导管相关性静脉血栓发生率为0.32%-29.5%[1]也就是说每100个PICC置管患者,有3-30个患者有可能会发生血栓性静脉炎。


【相关因素】

1. 置管手臂的选择:左臂置入导管患者的静脉血栓形成明显高于右臂置入者,这可能是因为左侧血管走形较长,血管转折角度较大,故应尽量通过右臂置入PICC导管。

2. 穿刺血管的选择:穿刺时由于血管位置,置入的方法,反复穿刺,松管困难,血管直径大,弹性差及置入上腔静脉距离不同,发生血栓性静脉炎的风险更高。PICC导管穿刺静脉最佳选择是贵要静脉,贵要静脉穿刺血栓性静脉炎发生率明显低于肘正中静脉和头静脉可能和血管本身的解剖结构有关[1]选择头静脉、肘正中静脉穿刺由于静脉瓣较多送管难度相对较大反复送管可机械性损伤血管内膜容易并发静脉血栓。


3. 导管的材质因素:导管与人体组织的相容性与血管内膜炎性损伤有关,易导致静脉血栓形成。尤其肿瘤患者血液呈高凝状态,输注化疗药物,不但会杀伤肿瘤细胞,同时也会对血管内膜造成化学性损伤,而为局部静脉血栓形成创造有利条件[2]

4. 导管类型:有研究得出,血液肿瘤患者使用 5Fr 导管 30% 出现血栓性静脉炎,而使用 6Fr 导管的患者中 77% 出现血栓性静脉炎,增加导管尺寸与高并发症相关[3]。

5.导管末端位置:美国静脉输液护理学会(INS)推荐PICC尖端应位于上腔静脉内,尖端最佳位置是靠近上腔静脉与右心房交界处[4]。导管末端位于上腔静脉中下段时,导管使用时间最长,静脉血栓发生率低,可能是因为该处血流量大,而末端位置较浅时,如位于腋静脉、锁骨下静脉时,血栓性静脉炎发生率相对升高[5]。因此,置管后应常规行胸部透视定位末端,并尽量调整末端至上腔静脉中下段,以降低血栓性静脉炎形成概率。

6. 与输注刺激性药物有关:不同药物的PH值,渗透压,黏度等都有关系。当PH<5或>9的液体或渗透压>600m O sm/L的液体,输注时滴速过快,用药剂量过大,浓度过高等易损伤血管内膜,加上患者紧张及疼痛使血管收缩都有一定的关系。化疗药物能够直接损伤血管内皮细胞促使患者并发血栓性疾

7.冲封管方法:脉冲式冲管方法可有效降低静脉血栓形成的风险。封管时禁忌强行冲管,以免发生肺栓塞;且应边推边冲,使封管液充满整个管腔,使导管成正压状态。

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8. 患者自身因素:置管前评估患者现病史及既往病史。King[7]认为,肿瘤是PICC相关性静脉血栓的危险因素,这并不一定是化疗药物的作用,可能与肿瘤患者的血液高凝状态有关。肿瘤细胞可直接活化凝血系统、促进血栓形成,或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子。糖尿病也是静脉血栓的危险因素,其发生机制可能与损伤的血管内膜及固有的凝血酶原状态有关[8]

9. 患者自我依从性差:PICC的维护同样需要患者的配合,我们的宣教工作必不可少,反复健康宣教,可以提高患者的认知度及依从性,发挥患者在预防并发症的作用。

【如何预防】

1. 置管前评估:置管前应由有PICC资质的护士全面了解患者病情、详细评估,如做好双上肢血管超声,检查双上肢有无血栓,检测D-二聚体。严格掌握适应证和禁忌证,对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC。如术前有血栓病史和高凝状态的患者应慎用[9]。同时,操作者应根据患者的血管条件选择适宜的导管,尽量使用材质柔软、小型号的导管,并根据个体差异选择不同长度,使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉[10]。充分评估患者血管条件,必要时采用B超引导下穿刺。置管时严格遵守PICC操作规范,尽量一次成功,避免反复多次送管损伤血管内膜[11]

2. 标准化的导管维护:培训护士使用正确的方法对PICC进行维护。置管后第一个24小时应维护一次。之后要有渗出,敷料卷边立即更换,正常情况下必须每周至少维护一次。根据季节调整维护周期。每次输液前回抽回血,不可用暴力推注以致导管破裂,采用脉冲式冲洗导管,每次输液毕用肝素0-10U稀释液10ml,采用脉冲式正压封管,并接好正压接头。

3. 输液的控制:配置药物时,严格掌握配伍禁忌,输注浓度过大,细小微粒多的液体,严格控制浓度及速度,输注前及时用预冲式导管冲洗液10ml,采用脉冲式冲洗导管。

4.注重健康教育:置管后前3d可在穿刺点上 10 cm处行湿热敷3〜4次/d, 10〜15 mm/次。嘱患者适度活动置管侧肢体,避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动,避免导管随肢体运动,减少其对血管内壁的机械刺激[12]。PICC置管后,嘱患者抬高置管侧肢体,以促进血液回流,注意置管侧肢体保暖。在输液及休息时, 避免长时间压迫肢体导致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时及时报告。护士须仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化等情况,及时发现静脉血栓的症状。尤其注意静脉血栓的隐匿症状,如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时,应予以高度重视。

【参考文献】

[1]  李玉彬,胡一波. 头静脉与贵要静脉的应用解剖和 PICC 置管[J].医学理论与实践,2011,24( 24) : 3027 - 3029.

[2]Nifong TP, Mcdevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters J] . Chest, 2011,140 (1) :48 - 53.

[3]McAuliffe  E,O'Shea S,Khan  MI. PO-02-retrospective audit  of the  peripherally  inserted  central  catheter ( PICC) associated thrombosis in patients with haemato- logical  malignancies  at  Cork  University  Hospital[J]. Thromb Res,2016,140  ( Suppl 1) : 176.

[4]王欣鹃,张志刚,国内有关PICC相关性静脉研究的文献计量分析[J].护理研究.2016,(25):3138-3141

[5] 成芳,刘为红,鲍爱琴,等. 9例肿瘤患者PICC静脉血栓形 成原因分析及护理J .护理学报.2010, (12) :65 -66.

[6] 高勇,杨秀芳,彭南海.  PICC 置管致血栓与微血栓形成的危险因素及预防[J].  中华现代护理杂志,2012,18( 7) : 762 - 764.

[7]King M, Rasnake M, Rodriguez R, et al. Peripherally inserted central venous catheter-associated thrombosis: retrospective analysis of clinical risk factors      in adult patients J . South Med J, 2006, 99( 10) : 10734077.

[8] Fonseca V, Desouza C, Asnani S, et al. Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes J] . Endocr Rev, 2004, 25 (1) : 153475.

 Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, et al. Predictors of recu

[9] 邹慧英,李桂荣,陈柳,等. PICC 在肿瘤病人应用中的常见并发症及护理对策[J]. 全科护理,2012,10( 2C) : 489-491.

[10]喻燕敏.PICC置管致静脉血栓原因分析J .护理学杂志, 2011, 26(5) : 60-61.

[11]Falanga A. Tumor cell prothrombotic properties[J]. Haemostasis,

2001,31( Suppl 1) : 1-4

[12]李俊英,余春华.肿瘤患者PICC相关性血栓的研究进展J]. 华西医学,2008, 23⑷: 893-894.

作者:李玲  通讯作者:于乐静

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