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肾气丸是《伤寒杂病论》中辨治杂病的重要用方之一，可当今《中医内科学》教材用肾气丸有时辨治肾阴阳俱虚证如消渴篇，有时辨治肾阳虚证如淋证篇，有时辨治肾气不固证如早泄篇；再如当今诸多《方剂学》教材将肾气丸归属于补阳剂，还有《方剂学》教材将肾气丸归属于阴阳并补剂。有鉴于此，在临床中辨治杂病怎样才能更好地应用肾气丸？而运用肾气丸辨治杂病的基本准则及理论依据是什么？尤其是变化肾气丸辨治杂病的拓展应用思路及方法是什么？于此试将理论探讨及临床应用略述于次，以抛砖引玉。 1.思辨肾气丸辨治基本病证及运用思维张仲景论述肾气丸辨治杂病主要有：①虚劳腰痛：“虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”辨治腰痛包括运动系腰椎和腰肌、妇科、男科、泌尿系等病变出现以腰痛为主的症状；②消渴：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”辨治消渴包括糖尿病、甲状腺功能亢进症、尿崩症等病变出现以口渴为主的症状；③脚气：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”辨治脚气包括脚癣、水肿，肌肉萎缩等病变；④微饮：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”辨治微饮包括泌尿系、脑动脉、心血管等病变出现以小便不利或心悸或头晕目眩为主的症状；⑤转胞：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”辨治转胞包括妇科、男科、泌尿系等病变出现以少(小)腹疼痛或拘急为主的症状。结合多年临床运用肾气丸辨治杂病体会，临证审明病变证机即可用之，并能取得预期治疗效果。 2.基于肾气丸用药用量是辨治肾阴阳俱虚证肾气丸由干地黄八两(24g)，薯蓣(即山药)四两(12g)，山茱萸四两(12g)，泽泻三两(9g)，茯苓三两(9g)，牡丹皮三两(9g)，桂枝一两(3g)，附子(炮)一两(3g)所组成。方中用寒凉药如干地黄即生地黄具有清热凉血滋阴作用，牡丹皮具有清热凉血散瘀作用，泽泻具有清热渗利湿浊作用，清热药用量总和是14两即42g；温热药如附子具有温壮阳气散寒作用，桂枝具有温阳散寒通经作用，山茱萸具有温阳固精止遗作用，散寒药用量总和是6两即18g；平性药如山药具有益气化阴作用，茯苓具有益气利湿作用，其用量总和是7两即21g，众所周知，平性药既可从阳化阳又可从阴化阴，旨在因配伍及病变而发挥治疗作用。从用量分析用药辨治病变属性，清热滋阴药与温阳散寒药之间用量比例为7∶3，亦即温热药用量不及清热药用量的1/2。若从用药性能而言，附子、桂枝温热作用较寒凉药作用明显一些，又知干地黄、牡丹皮、泽泻用量总和清热作用应与附子、桂枝、山茱萸用量总和温热药作用基本相当；再从清热药用量与温阳散寒药用量比较，清热药用量在方中具有重要的滋阴清热作用，温阳药用量在方中同样具有重要的温阳作用。可见，肾气丸功用是既滋补肾阴，又温补肾阳，是辨治肾阴阳俱虚证的最佳基础用方。 3.变化肾气丸可辨治肾阴虚证肾气丸原方用药用量可主导其辨治肾阴阳俱虚证，在临床实际中怎样变化运用肾气丸辨治肾阴虚证？一是肾阴虚证比较重或比较顽固，选用肾气丸可酌情加大干地黄用量为40g或50g，牡丹皮用量加大为15g或24g，亦可不变干地黄、牡丹皮量而酌情增添其它滋阴凉血药，以增强清热凉血滋阴作用；方中附子、桂枝用量不变。为何方中用附子、桂枝量没有酌情减少？因重用滋阴凉血药有浊腻壅滞气机弊端，用附子、桂枝旨在制约滋阴凉血药之浊腻壅滞；又因干地黄、牡丹皮用量已加大，用附子、桂枝减量则不能达到制约寒凉药弊端，所以方中附子、桂枝可仍用原方用量。二是肾阴虚证经久不愈但比较轻，可用干地黄、牡丹皮、泽泻原方用量，并酌情减少附子、桂枝用量，用附子、桂枝者有利于阴得阳化生。在临床中辨治肾阴虚病变，若仅用滋阴药而忽视用温阳药，阴虚未必能滋，反而还会出现滋阴药壅滞气机，气机壅滞又不利于阳气气化，可见辨治阴虚病变仅用滋阴药很难取得最佳治疗作用。结合多年临床用方治病体会，辨治肾阴虚证只有重用滋阴药再酌情配伍温阳药，才能使滋阴药更好更快地发挥治病作用。 4.变化肾气丸可辨治肾阳虚证肾气丸原方用药用量主导其可辨治肾阴阳俱虚证，可在临床实际中运用肾气丸可辨治肾阳虚证。一是肾阳虚证比较重或比较明显，应用肾气丸可加大附子、桂枝用量为5g或10g，亦可不加大附子、桂枝用量再酌情增添其他温热药，以增强温阳散寒作用；又因张仲景用干地黄量偏大，若未能合理的减少干地黄用量，则会引起寒凉药遏制阳气化生或恢复，所以要酌情减少干地黄用量。故于地黄用量可酌情减少为12g或15g，牡丹皮用量可酌情减少为3g或6g，加大附子、桂枝用量温阳散寒，二是肾阳虚证经久不愈但比较轻，可用附子、桂枝原方之量，并酌情减少干地黄用量。再则，肾气丸既然可辨治病变是肾阳虚证，为何还要用干地黄？因加大附子、桂枝用量，其治虽可温阳散寒，但又有伤阴化燥之虞，若能酌情减少干地黄用量既可制约附子、桂枝温热燥化，又可促进阳从阴中化生，更有利于阳气生化有源。运用肾气丸辨治肾阳虚病变，若仅用温阳药而忽视用滋阴药，阳虚未必能复，还会出现温阳药燥化伤阴。可见辨治阳虚病变仅用温阳药常常不能达到预期温阳散寒的作用。结合数年临床治病体会，辨治肾阳虚证运用肾气丸，只有酌情调整温阳药及滋阴药用量或增添相关用药用量，才能更好地运用肾气丸辨治阳虚证。 5.临床思维方式及同中求异5.1 糖尿病肾阴阳俱虚夹寒瘀证 杨某，男，65岁，郑州人。有多年糖尿病病史，3年前又诊断为糖尿病足，经住院及门诊治疗均未能有效控制症状表现，近因病友介绍前来诊治：口渴，多食易饥，夜间小便多，怕冷，两足冰冷且颜色紫暗，下肢沉重，局部溃烂且疼痛如刺，倦怠乏力，口干舌燥，舌红少苔，脉沉弱；检测餐前血糖19.6mmol/L。辨为阴阳俱虚夹寒瘀证，治当滋补阴阳，补血散寒，给予肾气丸、茯苓四逆汤与失笑散合方加味：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻30g，牡丹皮10g，生附子5g，桂枝3g，干姜5g，红参3g，生半夏12g，五灵脂10g，蒲黄10g，炙甘草6g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎40分钟，合并药液,每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。 二诊：两足冰冷略有好转，以前方6剂。 三诊：餐前血糖16.6mmol/L，仍然倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。 四诊：倦怠乏力好转，两足冰冷减轻，颜色紫暗略有改善，以前方6剂。 五诊：餐前血糖11.9mmol/L，仍有怕冷、手足不温，以前方变生附子为10g，6剂。 六诊：局部溃烂疼痛略有减轻，以前方加当归12g，6剂。 七诊：餐前血糖8.7mmol/L，诸证基本趋于缓解，以前方6剂。 八诊：餐前血糖7.5mmol/L，诸证基本趋于缓解，又以前方70余剂，糖尿病足痊愈；餐前血糖6.2mmol/L；之后，以前方变汤剂为散剂加黄连12g治疗糖尿病，每次6g，每日分早中晚3服，以治糖尿病。随访1年，餐前血糖在6.0mmol/L左右，一切尚好。 用方体会：根据两足冰冷辨为阳虚，又根据舌红少苔辨为阴虚，因下肢沉重辨为痰湿，又因颜色紫暗辨为寒瘀，又因倦怠乏力辨为气虚，以此辨为阴阳俱虚夹寒瘀证。方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳；以茯苓四逆汤温阳散寒；以失笑散活血化瘀止痛；生半夏燥湿化痰，方药相互为用，以奏其效。 5.2 糖尿病肾阴虚夹湿热证 夏某，男，49岁，郑州人。有多年糖尿病病史，2年前又诊断为糖尿病胃瘫，近因病友介绍前来诊治：口渴，腹中易饥，食则脘腹胀满，大便溏泻不爽，手足心热，盗汗，口苦，口腔溃烂，腰酸腿软，倦怠乏力，舌质红，苔黄腻，脉沉弱略数；餐前血糖14.7mmol/L。辨为肾阴虚夹气虚湿热证，治当滋补肾阴，清利湿热，给予肾气丸与半夏泻心汤合方，药用：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生附子3g，桂枝3g，干姜10g，红参10g，生半夏12g，黄连10g，黄芩10g，大枣6枚，炙甘草6g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎40分钟，合并药液，每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。 二诊：餐前血糖12.6mmol/L，口渴略有好转，以前方6剂。 三诊：餐前血糖11.8mmol/L，仍然口苦、口腔溃烂，以前方变黄连为15g，6剂。 四诊：餐前血糖10.5mmol/L，口苦好转，仍有口腔溃烂，以前方变黄连为24g，6剂。 五诊：餐前血糖8.8mmol/L，口苦及口腔溃烂消除，以前方6剂。 六诊：餐前血糖8.1mmol/L，局部溃烂疼痛略有减轻，以前方加当归12g，6剂。 七诊：餐前血糖7.4mmol/L，诸证基本趋于缓解，以前方6剂。 八诊：餐前血糖6.2mmol/L，诸证基本趋于缓解，又以前方60余剂，糖尿病胃瘫基本痊愈；之后，以前方变汤剂为散剂继续巩固治疗糖尿病，每次6g，每日分早中晚3服，以治糖尿病。随访1年，餐前血糖在6.0mmol/L左右，一切尚好。 用方体会：根据手足心热、盗汗辨为阴虚，又根据口苦、舌质红，苔黄腻辨为湿热，因腰酸腿软辨为肾虚，又因倦怠乏力辨为气虚，又因食则脘腹胀满、口腔溃烂辨为脾胃湿热，以此辨为阴虚夹气虚湿热证。方以肾气丸滋补肾阴，兼顾阳气；以半夏泻心汤清热燥湿，降逆益气，方药相互为用，以奏其效。 5.3 甲状腺功能减退症肾阳虚夹寒痰证 马某，女，59岁，湖北人。5年前诊断为甲状腺功能亢进症，服用西药2年余，复查又确诊为甲状腺功能减退症，近因病友介绍前来诊治：腰酸腿软，手足不温，全身怕冷，倦怠乏力，气短，头晕，耳鸣，记忆力减退，咽喉不利，自汗，下肢沉重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为阳虚夹寒痰证，治当温阳散寒，燥湿化痰，健脾益气，给予肾气丸与赤丸合方加味，药用：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，红参6g，制川乌6g，生半夏12g，细辛3g，炙甘草10g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。 二诊：手足不温好转，以前方6剂。 三诊：仍有腰酸腿软，以前方加杜仲为24g，6剂。 四诊：头晕好转，自汗止，仍有轻微全身怕冷，以前方变附子为生附子5g，6剂。 五诊：手足较前温和，全身怕冷明显好转，以前方6剂。 六诊：下肢沉重缓解，头晕止，以前方6剂。 七诊：诸证基本趋于缓解，仍有轻微倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。 八诊：诸证基本趋于稳定，又以前方治疗70余剂，经复查甲状腺功能减退症各项指标恢复正常；之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次5g，每日分早中晚3服，又治疗6个月。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据手足不温、全身怕冷辨为阳虚，又根据腰酸腿软、耳鸣辨为肾虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因下肢沉重、苔白腻辨为夹痰，以此辨为阳虚夹寒痰证。方以肾气丸温补肾阳，兼益肾阴，制约温阳药伤阴；以赤丸温阳散寒，燥湿化痰；加红参健脾益气。 5.4 甲状腺功能减退症肾阴阳俱虚夹瘀热证 郑某，女，56岁，郑州人。8年前诊断为甲状腺功能亢进症，服用西药1年余，复查又确诊为甲状腺功能减退症，近因病友介绍前来诊治：腰酸腿软，手足不温，倦怠乏力，口渴欲饮水，头晕目眩，时时盗汗、自汗，大便干结，舌质暗红夹瘀紫，苔薄黄，脉沉弱略涩。辨为肾阴阳俱虚夹瘀热证，治当温补肾阳，滋补肾阴，化瘀清热，给予肾气丸与下瘀血汤合方加味，药用：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，大黄6g，桃仁5g，土元10g，红参10g，炙甘草10g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。 二诊：大便较前通畅，以前方6剂。 三诊：轻微大便溏泻，自汗止，以前方变大黄为3g，6剂。 四诊：大便正常，仍有轻微腰酸腿软，以前方加山茱萸12g，6剂。 五诊：盗汗止，口渴缓解，以前方6剂。 六诊：倦怠乏力基本消除，以前方6剂。 七诊：诸证基本趋于缓解，又有轻微倦怠乏力，以前方变红参为12g，6剂。 八诊：诸证基本趋于稳定，又以前方治疗50余剂，经复查甲状腺功能减退症各项指标恢复正常；之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次5g，每日分早中晚3服，又治疗6个月。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据手足不温、全身怕冷辨为阳虚，又根据口渴、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因舌质暗红夹瘀紫辨为夹瘀热，以此辨为阴阳俱虚夹瘀热证。方以肾气丸温补肾阳，滋补肾阴；以下瘀血汤泻热祛瘀，加红参补益元气，炙甘草益气和中，方药相互为用，以奏其效。 从研究与分析肾气丸方药组成及用量，从而得知肾气丸是辨治肾阴阳俱虚证的基础方，在临床中酌情调整肾气丸方药用量，既可辨治肾阳虚证又可辨治肾阴虚证，以此深入学习及应用，才能更好地理解及应用肾气丸辨治诸多疑难杂病。 |
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