[影像与临床]''脑干梗死''的影像特点及临床表现

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　　发自基底动脉尖和大脑后动脉近端的穿支动脉（丘脑穿动脉）供应脑桥。脑桥梗死大部分是单侧的，位于旁正中，在中线附近边界锐利（图1）。双侧脑桥梗死少见，也位于旁正中。脑干外侧梗死更少见。单侧脑干梗死的鉴别诊断是多发性硬化，双侧旁正中梗死的鉴别诊断包括脑桥中央髓鞘溶解和脑桥胶质瘤。

图1患者一（上图）急性单侧脑桥梗死，DWI示脑桥左侧中线旁高信号，ADC图证实是扩散受限。需要注意的是ADC图因为计算关系，与b=1 000相比有时图像质量较差，评价小梗死或容易出现伪影的部位，比如脑桥病灶有一定的局限性。FSE T2WI见高信号，代表血管源性水肿。患者二（下图）病灶位于脑桥右侧，旁正中（近中线附近边界锐利）和外侧均有病灶。注意外侧的病灶并没有很靠近脑桥边缘。FLAIR轴位和冠状位来自各向同性高分辨率3D成像MIPs。一个层面可同时显示内侧（黑箭头）和外侧（白箭头）。矢状位在不同层面显示外侧和内侧病灶。患者二同患者一，同时存在细胞毒性水肿（ADC图显示扩散受限，未给图）和血管源性水肿。

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　　延髓外侧和内侧梗死都较常见。外侧延髓梗死引起Wallenberg综合征，表现为构音障碍、吞咽困难、眩晕、眼球震颤、一侧Homer综合征、对侧痛温觉减低（图2）。该综合征可由颈部按摩推拿导致的寰枢关节附近椎动脉夹层引起。供应延髓外侧的血管起自小脑后下动脉的远段，所以小脑后下动脉分布区梗死的患者也可见延髓外侧梗死。延髓内侧梗死引起对侧肢体无力和同侧舌下神经麻痹（舌头偏向梗死侧）（图3）。供血动脉来自脊髓前动脉。

图2急性延髓外侧梗死。患者40岁，有高血压和吸烟史。DWI示延髓右侧点状高信号（白箭头）（ADC显示扩散受限，未给图），FLAIR轴位和冠状位显示为高信号（血管源性水肿，冠状位箭头）。延髓梗死需要仔细观察，有时候病灶仅能在一个层面显示。比如此例DWI显示的病灶，为目前3T扫描标准层厚4 mm。各向同性高分辨3D FLAIR能提高病灶的检出率，可实现所有层面亚毫米级的扫描。

图2急性延髓内侧梗死演变。患者于MR检查前2天出现右侧肢体麻痹。延髓的两个相邻层面显示左侧旁正中梗死，同时存在血管源性水肿（T2WI高信号）和扩散受限（DWI高信号，ADC证实，未给图）。3.5个月后病灶内见小范围胶质增生，前方小囊状改变（FLAIR显示周围环形胶质增生）。冠状位薄层T1WI（来自3D MP-RAGE）显示该患者旁正中慢性梗死的囊状改变。