全面解读32种急性脑梗死的影像学特点（上），这场会议太值得围观了！

*仅供医学专业人士阅读参考

这个解读恐怕比教科书还全……

撰文  |  妮娜

北京时间9月7-10日，一年一度的神经医学盛会——中华医学会第二十六次全国神经病学学术会议（NCN 2023）在成都顺利召开。全国神经医学领域专家齐聚蓉城，就脑血管病、神经介入、神经影像、癫痫、认知障碍、肌病和周围神经病等多个方面的临床与基础医学的新进展进行广泛而深入的交流。

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中病例的69.6%～70.8%，其致残、致死率高达34.5%～37.1%，早期诊断和治疗对患者预后十分重要。在NCN 2023的第一天，来自中国医科大学附属第一医院的何志义教授详细回顾了32种急性脑梗死的影像学特征和诊断要点，耐心看完，你必有收获！（小编注：由于篇幅过长，将分为上下两篇哦~）

按照供血区域划分，19种不同的脑梗都有哪些特征？（上篇）

脑部的血流供应精密而复杂，何志义教授简单回顾脑组织的供血区域和主要血管后，按照不同供血区梗死，对急性脑梗死进行了简单划分，沿着脑部供血的解剖学特点，何教授分类介绍了19种脑梗死的影像学特点和诊断要点。

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 大脑梗死   

➤  大脑前动脉梗死

大脑前动脉梗死的影像学特征如图1所示，颅脑CT示双侧额叶内侧、双侧尾状核头及壳核前部梗死（黄色箭头）。

 

图1 大脑前动脉梗死的影像学特征

大脑前动脉区梗死较为罕见，典型的症状主要为：

1）对侧中枢性偏瘫，特点是下肢重，头面及上肢轻，有的仅有下肢中枢性瘫痪，通常尚有额叶性共济失调。

2）对侧下肢感觉障碍。

3）轻度膀胱和直肠括约肌障碍，主要表现为排尿困难。

4）精神症状：当一侧大脑前动脉缺如可因大脑前动脉的闭塞使两侧的旁中央小叶受累，而出现双下肢截瘫和感觉障碍，并常伴有严重的尿潴留，此时要注意与脊髓病变造成的截瘫相鉴别。

何志义教授指出，临床上，对于突发以下肢为主的偏瘫或单肢瘫，如果患者出现以意志减退、淡漠为主的精神症状，或尿失禁、尿频时应考虑到大脑前动脉区域梗死（尤其是双侧大脑前动脉闭塞）的可能，应该及时完善颅脑MRI检查以免误诊。

图2 大脑前动脉（ACA）供血区示意图（浅灰色区为皮层支，深灰色区为深穿支）

➤  大脑前动脉深穿支梗死（Heubner回返动脉供血区梗死）

1872年Heubner首先描述了Heubner回返动脉（RAH），主要分支有嗅支、额支、前穿质穿支、外侧裂支，分别至嗅三角、额叶眶回、前穿质和颞叶内侧皮质，血流供应区域为眶部内侧皮质、纹状体前腹侧部 （尾状核头部、壳核前部、苍白球外侧尖端）和内囊前肢等（图3），RAH损伤或闭塞的典型症状主要是病灶对侧中枢性面肌、肌、舌肌瘫痪，以上肢为主的上运动神经元瘫痪额叶性共济失调等，也可出现认知功能障碍、人格改变等症状。

图3 Heubner回返动脉示意图

影像学上，RAH区梗死主要表现为：

1）颅脑MRI T2加权左侧基底节区高信号（图4-1红色箭头）示陈旧性病灶，右侧尾状核头及壳核前部高信号 （图4-1黄色箭头）示新鲜病灶。

2）FLAIR右侧尾状核头及壳核前部高信号（图4-2黄箭头）左侧基底节区低信号（图4-2红色箭头）。

图4 RAH区梗死影像学特征（1，2）与RAH区梗死示意图（3，深色区域）

➤  大脑中动脉梗死

影像学上，大脑中动脉区梗死，发病后6小时颅脑CT示左侧大脑中动脉密度升高（图5-1）；发病后6小时颅脑CT示左侧颞顶叶局部密度减低皮质边缘模糊，脑沟消失（如图5-2、3黄色箭头所示）。此外，大脑中动脉梗死还可出现CT下双侧侧脑室旁大脑中动脉供血区缺血梗死灶（图6黄色箭头）。

 

图5 大脑中动脉区梗死影像学特征

 

图6 大脑中动脉区梗死影像学特征

解剖学上，内侧豆纹动脉供应壳核前部、苍白球外侧部内囊膝部、丘脑前核及外侧核，外侧豆纹动脉供应外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核。大脑中动脉深部的梗死是由于豆纹动脉的闭塞引起，经常表现为腔隙性梗死综合征。浅表梗死由M2段受累所致，M2段上部闭塞往往导致额叶和顶叶前部皮质及皮质下大面积梗死，M2段下部闭塞导致患者题叶和顶叶梗死。

➤   脉络膜前动脉供血区梗死

影像学上，脉络膜前动脉供血区梗死的典型特征是：颅脑CT示左侧内囊后肢长条状低密度病灶（图7-黄色箭头）。此外，视野图可提示患者双眼右侧同向性偏盲（图8）。

 

图7 脉络膜前动脉供血区梗死影像学特征

图8视野图

脉络膜前动脉（AChA）的特点是行程长，管腔细，供血范围广，分支缺乏侧支循环，一旦闭塞（尤其是纹状体内囊动脉闭塞）将引起典型的“三偏”症状 （病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏瘫及偏身感觉障碍），此时可以认为AChA区梗死是狭义的。何志义教授指出，临床查体发现典型“三偏”症状时，要想到脉络膜前动脉供血区梗死的可能，及时行颅脑CT或颅脑MRI检查加以确诊，“三偏”是对于判断脑内梗死部位有极大帮助的临床表现。

➤   基底动脉尖综合征

影像学上，基底动脉尖综合征（TOBS）主要表现为：颅脑CT下双侧丘脑、双侧中脑对称性低密度灶，MRI呈长T1、长T2信号影。病变部位如图9黄色箭头所示。

图9 TOBS影像学特征及双侧丘脑受累模式图（7）

TOBS是以各种原因导致的以基底动脉顶端为中心的5条血管 （双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉） 交叉部血液循环障碍所引发的以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床综合征。当基底动脉尖闭塞时可出现眼球运动障碍及瞳孔异常（图10），一过性或持续数日的意识障碍、对侧偏盲或皮质盲、严重记忆障碍等。何志义教授指出，颅脑CT或MRI出现双侧枕叶、题叶内侧、丘脑、小脑及中脑等2个以上部位的病灶提示TOBS。若出现双侧丘脑对称蝶形病灶和（或）中脑中线附近病灶更具有特征性意义。

 

图10 TOBS患者瞳孔散大

➤   大脑后动脉供血区梗死

何志义教授结合具体病例梳理了大脑后动脉（PCA）区梗死的影像学特征。

①颅脑CT（2月15日）示右侧侧脑室前角病灶（图11-1~3）。

②颅脑MRI示右侧额叶长T1、长T2信号病灶DWI呈弥散受限高信号（图11-4~6）。

③颅脑CT（4月1日）示脑室系统扩大（图11-7~9）。

④颅脑MRI（4月3日）示双侧顶枕叶皮质对称性大片状长T1、长T2信号（图11-10~12）。病变部位如黄色箭头所示。

⑤颅脑MRI（4月3日）示双侧枕叶及顶叶FLAIR为高信号DWI呈弥散受限高信号（图11-13~15）。

⑥颅脑MRV（4月7日）示左侧横窦与窦汇移行部管腔变细（图11-16）。

⑦颅脑MRA（4月7日）示双侧大脑前动脉A3段起始部明显狭窄，双侧大脑后动脉P2段远端管腔明显狭窄（图11-17、18）。

⑧颅脑MRI+增强（4月3日）: 增强后右侧侧脑室前角上方可见团片状不均匀轻度强化信号（图11-19）。

⑨颅脑MRS（3月23日）示CHO峰增高，NAA峰减低，CHO/NAA<2，提示占位性病变部位如黄色箭头所示（图11-20）

 图11 PCA梗死影像学特征（病例）

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中脑梗死   

➤ Claude综合征

➤ Wernekink连合综合征

扫描下面二维码可获取Claude综合征、 Wernekink连合综合征的影像学特点

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脑桥梗死   

➤ 脑桥中上部旁正中动脉供血区梗死

脑桥中上部旁正中供血区梗死由于病灶部位在面神经核的上方，可引起病灶对侧的中枢性面舌瘫。此病常表现为病灶对侧肢体麻木、无力、中枢性面舌瘫和言语不清。临床上无交叉体征，需与大脑半球病灶所致的偏瘫相鉴别。何志义教授指出，颅脑MRI特别是DWI检查对两者的鉴别有重要意义。

 

图14 脑桥中上部旁正中动脉供血区梗死影像学特征

影像学上，颅脑MRI示右侧脑桥见斑片状长T1长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI弥散受限高信号（图14黄色箭头）。

➤ 一个半综合征

“一个半综合征”是脑桥被盖部病变损害脑桥旁中线网状结构和内侧纵束造成的。一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累，表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。“一个半综合征”常见于卒中、多发性硬化，也可见于结核瘤脑干肿瘤、巨细胞动脉炎等少见情况。

影像学上，颅脑MRI示左侧脑桥下部被盖部长T1、长T2病灶FLAIR脑桥高信号（图15黄色箭头）。

图15 “一个半综合征”影像学特征

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小脑梗死   

➤ 小脑后下动脉供血区梗死

影像学上，小脑后下动脉供血区梗死表现为：颅脑MRI示延髓背外侧长T2信号（图16-1，2黄色箭头所示）

 

图16 Wallenberg综合征影像学及梗死区域示意图（3）

暗区为梗死区（1舌下神经，2锥体束；3下橄榄核4内侧丘系，5脊丘脑侧束；6疑核；7交感纤维，8三叉神经脊束及脊束核；9舌下神经核，10小脑下脚（脊髓小脑后束）。

➤ 小脑前下动脉供血区梗死

小脑前下动脉供血区梗死的临床特点是除小脑性共济失调、周围性面瘫和面部痛、温觉障碍外，还可引起病变侧的耳聋、耳鸣，有时易与耳部疾病相混淆。何志义教授指出，小脑前下动脉供血区梗死最重要的鉴别手段是颅脑MRI检查，若出现单侧（或双侧）桥臂和/或小脑半球前下部梗死应想到小脑前下动脉供血区梗死，但该部位也可发生脱髓鞘病变或恶性肿瘤占位改变，应行颅脑增强MRI加以鉴别。

小脑前下动脉供血区梗死的影像学表现为：颅脑MRI示双侧小脑前下部长T1、长T2信号，FLAIR高信号影（图17 黄色箭头所示）

 

图17 小脑前下动脉供血区梗死MRI影像

对于单侧桥臂梗死，MRI通常显示单侧桥臂斑片状长T1长T2信号影（图18-1，2黄色箭头为病变部位），增强后无强化效应（图18-3，4）。

 

图18小脑前下动脉供血区梗死（单侧桥臂）MRI影像

对于双侧桥臂梗死，颅脑MRI可示双侧桥臂孤立性长T1、长T2病灶，FLAIR呈高信号（图19-1~3 黄色箭头）；DWI高信号ADC低信号（图19-4、5）；头颈联合CTA示基底动脉局部近乎闭塞（图19-6，病变部位如黄色箭头所示）。

 

图19 小脑前下动脉供血区梗死（双侧桥臂）影像学

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延髓梗死   

➤ Avellis综合征

Avellis综合征典型病灶部位一般为自延髓中外侧表面向背内侧延髓实质内延伸的条带状病灶。靠近第四脑室底，为后4对脑神经核所在区域，因此可发生这4对或其中部分脑神经的麻痹，有时累及脊丘束，其原因可由椎动脉延髓支闭塞或肿瘤所引起。病变损害延髓的疑核，出现病灶侧软聘、声带麻痹，咽喉部感觉缺失，舌后1/3味觉障碍，累及疑核前外侧的脊髓丘脑侧束，出现对侧躯干及肢体痛温觉障碍，累及疑核腹侧的三叉神经脊束核发出的上行纤维 （腹侧三叉丘脑束）则引起对侧面部浅感觉障碍，而本体感觉正常。影像学上，颅脑MRI上段延髓有一自延髓中外侧表面向背内侧延髓实质内延伸的条带状病灶，T2呈高信号（图20）。

图20 Avellis综合征影像学

剩下的Babinski Nageotte综合征、延髓半侧梗死、Jackson综合征、Dejerine综合征的影像特征是什么呢?

扫描下面二维码可获取完整延髓梗死影像学特征总结哦~

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分水岭梗死  

➤皮质型分水岭梗死

脑分水岭梗死（CWI）也称脑交界区梗死，或脑边缘带梗死，是指发生在2条或3条主要脑动脉末梢交界区的脑梗死。CWI的病因及发病机制一直存在争论，传统认为体循环低血压、低血容量、颈动脉狭窄或闭塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因皮质下型可累及基底核、内囊及侧脑室旁等，主要为偏瘫及偏身感觉障碍。小脑型则多表现为轻度共济失调和意识障碍。本病诊断不难，治疗上主要以扩容、抗血小板聚集、脑保护剂或溶栓等治疗，但不主张降颅压、降血压。一般预后较好。

 

图25 皮质型分水岭梗死影像学特征

影像学表现：颅脑CT示右侧预叶低密度影（图25-1）；颅脑CT示右侧侧脑室体部前、后端楔形低密度灶，尖端朝向脑室，底向脑凸面（图25-2~4）；脑血管CTA示右侧大脑中动脉自M1段开始显影不清，远端血管分支消失（图25-5）。病变部位如图25黄色箭头所示。

➤皮质下型分水岭梗死

皮质下型脑分水岭梗死是CWI的另一大类，又叫内分水岭梗死。可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死。梗死区主要位于大脑中动脉浅表穿支动脉与大脑中动脉深穿支动脉供血区的交界部位或大脑中动脉浅表穿支动脉与大脑前动脉浅表穿支动脉供血交界区，梗死灶位于侧脑室旁或外上方的放射冠或半卵圆中心呈雪茄烟形融合病灶，也可呈链状或串珠样部分融合病灶。主要临床表现为偏瘫、认知障碍，优势半球病变可有语言障碍。

何志义教授指出，在临床工作中，如发现侧脑室体部旁或外上方呈链状融合病灶或串珠样部分融合病灶应考虑内分水岭梗死可能，并应该及早行血管检查。

血管检查多提示颈内动脉或大脑中动脉的狭窄或闭塞。

其影像学典型特征见于图26：颅脑DWI左侧半卵圆中心散在弥散受限高信号（如图26-1，2黄色箭头所示），呈“串珠样”病灶；头血管CTA提示左侧大脑中动脉节段性狭窄（如图26-3黄色箭头所示），右侧大脑前动脉闭塞（红色箭头）。

 

图26 皮质下型分水岭梗死影像学

剩下的13种在下篇哦~

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本文作者 | 妮娜

责任编辑丨土土

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