脊柱结核和非结核性脊柱炎

脊柱结核在脊柱感染性病变中最常见，占全身骨与关节结核的一半以上；好发于青年人，近年来60岁以上老年人脊柱结核的比例呈上升趋势。发病部位以腰椎最多，胸腰段次之，颈椎较少。

脊柱结核病变最初为非特异性炎症反应，之后可出现结核性肉芽组织增生，形成结核结节，最后干酪坏死形成脓肿，脓肿破溃向周围蔓延。

典型脊柱结核MRI表现

• 相邻椎体骨质破坏

• 骨髓炎性水肿

• 椎间隙狭窄

• 椎旁脓肿形成

  
  

• 椎体骨质破坏（特征及信号）：

累及2个或2个以上椎体，主要以椎体上下缘近终板处为主，多以溶骨性骨质破坏为主；

在T1WI上椎体内高信号的骨髓组织被病变的低信号取代，多呈均匀低信号或混杂低信号；T2WI由于病变椎体内含水量增加，多呈混杂高信号，少数在T2WI上呈低信号，主要与结核灶干酪样变及钙化成分有关。

骨质破坏区可表现为肉芽肿性病变，呈不均匀长T1、稍长T2信号，增强扫描后均匀强化；局限脓肿病变，有小脓腔形成，呈较均匀长T1、长T2信号，增强扫描环形强化；溶通性脓肿，为较大脓腔或与椎旁脓肿有窦道相通，增强扫描呈环形强化。

椎体终板常受累，终板破坏中断甚至消失，可有椎体终板下局限脓肿形成，严重者椎体破裂及压缩性骨折。

• 骨髓内的炎性水肿：

常在骨质破坏区周围，T1WI 为片状低信号，在T2WI 上呈略高信号，增强扫描强化均匀。

• 死骨形成：

在脊柱结核中也较多见，表现为形态不规则的长T1、短T2信号，增强扫描死骨不强化。同时脊柱结核常伴椎体的塌陷、成角畸形，椎体重度塌陷成角。

• 椎间隙变窄及椎间盘破坏：

T1WI呈低信号，T2WI 常为不均匀混杂高信号，椎间盘与相邻椎体分界不清，增强扫描呈不均匀强化。

• 椎旁冷脓肿形成：

T1WI 呈等低信号，T2WI 呈不均匀高信号或高低混杂信号，冷脓肿范围大小不一，典型者呈囊袋状或蜂窝状，边界较清楚，增强扫描多呈环状强化。

有研究认为死骨与脓肿是结核的特异性表现，有鉴别意义。脊柱结核较非结核性脊柱炎更易出现大量死骨的形成及椎旁蔓延性脓肿。椎旁软组织的变化范围很大，可累及椎体前后及两侧，沿韧带下及硬膜外播散，增强后其边界显示更清楚。

腰3~4椎体结核，骨质破坏区表现为肉芽肿性病变，呈斑片状长T2信号。

腰5~骶1椎体结核，椎体缘见局限脓肿形成，呈小圆形长T2信号。

胸1~2椎体结核，椎体骨质破坏区溶通性脓肿形成，呈不均匀长T2信号，增强扫描为环形强化。椎体明显塌陷并向后方成角畸形。

L3~4椎体结核，椎旁脓肿沿腰大肌向下流注至髂窝等处，左侧腰大肌、髂腰肌、竖脊肌及邻近左腰背部皮下间隙受累，表现为边界清楚的多房囊袋状结构，增强扫描囊壁明显强化。

椎前和后纵韧带下脓肿经椎间盘连在一起，在矢状位上呈哑铃状。

非典型脊柱结核MRI表现

脊柱结核表现不典型，与病原体入侵途径、椎体血供方式、结核的病程等因素有关。非典型脊柱结核表现多样，其影像学表现主要有：单椎体结核、向心性椎体塌陷、椎体增生硬化、椎弓结核、全椎骨结核、多发性脊椎结核、跳跃性病变。

• 单椎体结核：

可能是结核的早期阶段表现，在影像学上缺乏结核的特征性表现，大多发生在腰椎，颈椎、胸椎、骶椎少见，若起源于椎体中央则可导致椎体向心性压缩。

最早的表现为椎体终板下骨炎，常始于椎体前部终板下，呈斑片状长T1、长T2信号，椎体的形态、终板、椎间盘均无异常，增强扫描病灶呈较均匀强化；当椎体终板破坏时表现为椎体终板T1WI 信号减低，T2WI 呈高信号。

早期结核一般常需活检明确诊断，或经长期随访观察，可发现椎间隙不同程度狭窄及椎旁脓肿的形成。

• 孤立椎弓结核：

较少见，可单独或联合累及棘突、椎板、椎弓根、横突。

• 跳跃性结核：

可能与静脉系统受累有关，结核杆菌脱落在静脉系统，随腹压变化发生逆行，形成跳跃性病变。

跳跃性结核常有椎旁脓肿或椎体内脓肿形成。

当跳跃性病变没有合并椎内或椎旁脓肿时较易与转移瘤混淆，但转移瘤一般不累及终板及椎间盘，并发椎体压缩时往往椎体前后部增宽。

对于这些不典型的病变，特别是早期结核病例，要仔细观察受累椎体形态、椎体终板及椎间盘改变、椎旁软组织情况以帮助诊断，但最终诊断仍依靠活检或细菌学、组织病理学检查。

腰椎结核，双侧椎弓根受累，呈片状长T1信号，边界欠清。

腰3~骶椎2椎体结核，连续4个以上椎体骨质破坏，椎体内可见局限脓肿形成。

腰4单椎体结核，腰4椎体骨质破坏，但无明显压缩变形，等T1、混杂稍长T2信号，STIＲ呈高信号；邻近椎体及腰椎间盘未见明显破坏。

腰4椎体孤立性椎弓结核，椎体左侧椎弓溶骨性骨质破坏，形成软组织肿块，并椎旁广泛脓肿形成，波及左侧腰大肌、髂腰肌、左侧竖脊肌及邻近左腰背部皮下间隙，增强扫描脓肿囊壁呈环状强化。

非结核性脊柱炎的MRI表现

化脓性脊柱炎及布鲁氏菌性脊柱炎，多以边缘性骨质破坏为主，在椎体无死骨形成、无椎体塌陷成角、椎间隙无变窄、椎间盘局限性破坏、椎旁局限性肉芽肿或脓肿形成这几个方面，与脊柱结核有差异。

• 化脓性脊柱炎：

临床比较少见，占所有骨髓炎的2%～4%。多发生于成人，主要是血行感染，起病较急，症状明显，有恶寒、高热，腰背部剧痛，并有局限性棘突叩击痛，白细胞计数升高。一般持续1个月左右全身症状缓解，仅局限有压痛及活动受限。

化脓性脊柱炎以腰椎多见，其累及的椎体数目一般较结核少，椎旁脓肿较小，常不超过2个椎体高度。一般椎体炎性病变取代骨髓后呈长T1、长T2信号改变，相对结核的T2WI 信号更低。化脓性脊柱炎椎旁病变范围均不超过病变椎体高度，可伴椎旁脓肿形成。

化脓性脊柱炎是经过椎间盘直接侵袭向邻近椎体扩张，也可出现韧带下蔓延及硬膜外播散，但结核韧带下及硬膜外蔓延范围较化脓性脊柱炎广，常跨越2个以上椎体水平。化脓性脊柱炎少有椎体严重塌陷畸形。

• 布鲁氏菌性脊柱炎：

布鲁氏菌病是由布鲁氏杆菌引起人畜共患的传染性疾病，人类常因接触病畜或食用被污染的食品而致病。

布鲁氏菌性脊柱炎以腰椎最多见，其次为胸椎。与脊柱结核相比，其病变范围较局限，受累椎体数目较少，常为椎体边缘的骨质破坏，椎体形态较完整或仅轻度变扁。

MRI表现为椎体边缘虫蚀状骨质破坏，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，椎体破坏周围可见骨质硬化，呈短T2信号，椎体边缘骨质增生明显，一般无死骨形成，并且椎间盘受累不明显，或仅为轻度变窄，这些特征均与脊柱结核不同。

布鲁氏菌性脊柱炎的最大特点是骨质修复增生大于骨质破坏，椎体的骨质破坏会逐渐被不规则新生骨取代，椎体边缘产生大量骨赘。布鲁氏菌性脊柱炎还可导致椎小关节的骨质破坏，关节间隙变窄或消失，骨质增生明显。椎体前、后缘可出现韧带钙化。椎体旁可形成脓肿，但范围一般不大。

腰3~4化脓性脊柱炎，以虫蚀样骨质破坏为主，T1WI 上呈低信号，增强扫描病灶多呈较均匀片状强化。

胸8~9化脓性脊柱炎，见椎体两旁脓肿形成，范围为2个椎体高度。

腰5~骶1化脓性脊柱炎，病灶沿椎体前、后纵韧带下蔓延，并见硬膜外脓肿形成，呈多囊状长T1、长T2信号。

胸9~10布鲁氏菌性脊柱炎，椎体后份见斑片状STIＲ呈高信号，边界欠清，增强扫描呈明显斑片状强化。椎体后缘软组织影范围不超过2个椎体高度。

小  结

• 脊柱结核：通常表现为椎体骨质破坏，椎间隙狭窄或消失，椎旁脓肿形成，且具有脓肿范围广泛，常有死骨形成，易造成脊柱畸形等特点。

• 化脓性脊柱炎：累及的椎体数目一般较少，椎旁脓肿范围小，常不超过2个椎体高度，病灶信号相对均匀，少有椎体塌陷畸形。

• 布鲁氏杆菌性脊柱炎：具有骨质增生明显，可出现椎小关节骨质破坏及韧带钙化等特点。

根据病变椎体及其周围组织受累情况及MRI信号特点，结合临床，可对脊柱结核和非结核性脊柱炎的鉴别诊断提供帮助。