原发性脊柱感染的影像学诊断（二）：结核性脊柱炎和布氏杆菌脊柱炎

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前言：

   结核性脊柱炎(Pott病)是最常见的非化脓性、肉芽肿性脊柱感染，是世界上最常见的脊柱感染。结核病在某些区域仍然流行，最近在发达国家由于流行地区移民的增加、耐药性菌株的发展以及艾滋病的流行而重新抬头。在结核病患者中，结核性脊柱炎在艾滋病患者中比在非艾滋病患者中更常见。

   临床上，结核性脊柱炎的典型表现是背部疼痛、脊柱后凸畸形，有时出现冷脓肿(一种缓慢形成的脓肿，很少伴有炎症)。临床上，结核性脊柱炎的典型表现是背部疼痛、脊柱后凸畸形，有时出现冷脓肿(一种缓慢形成的脓肿，很少伴有炎症)。然而，和化脓性椎间盘炎相比，脊柱结核往往有一个更漫长和病情迁延的过程，潜伏期长达数年。全身症状如体重减轻、发热和不适可能在脊柱感染前出现。

   与化脓性炎症相比，结核性脊柱炎有着明显不同的影像学表现，这对获得病理学检查结果或菌培养结果之前能够进行正确的用药治疗，缓解患者病情有着重要的临床意义。

一、结核性脊柱炎（Tuberculous spondylitis）

1.好发部位：胸椎多见，尤其是胸腰段最为多见。它通常始于椎体的前部，向前从前纵韧带下延伸至椎旁或向后延伸至硬膜外腔。它也容易表现出硬膜内受累，包括硬膜内脓肿和脊髓炎，引起结核性脑膜炎。结核分枝杆菌可通过血行播散至脊柱，通常来自临床静止的原发性肺部病灶。值得注意的是，在结核性脊柱炎患者中，胸片通常不显示肺结核的证据。

2.影像学特点：

（1）首选MR。结核性脊柱炎的典型影像学表现与化脓性脊柱炎相似，累及一个或多个相邻节段，破坏椎间隙，以及相邻的椎管旁软组织肿块。然而，与细菌性椎间盘炎相比，椎间盘间隙累及较为少见，甚至不存在，和/或更迟。在一项大型研究中，超过50%的结核性脊柱炎患者只有孤立的椎体病变，类似于转移，没有椎间盘受累。有趣的是，这是该作者在临床工作中最常见的表现形式。其原因在于结核分歧杆菌缺乏蛋白水解酶，难以突破软骨终板进入椎间盘，而后期椎间盘发生破坏，是由于终板破坏导致椎间盘周围血供破坏，引起椎间盘乏血供坏死。

增强造影常显示椎旁脓肿壁薄而光滑，韧带下的扩散可能比椎体受累更为广泛，这容易导致跳跃性病灶，并累及椎旁肌肉组织。

（2）CT：大约5%的病例出现腰大肌寒性脓肿，可能含有钙化。CT可用于观察终板虫蚀性改变和骨溶解性病变，表现为泥沙样死骨。单纯附件病变更为多见，而前柱严重塌陷可导致后凸畸形。

（3）与其他脊柱感染相似，结核性脊柱炎的影像学表现往往滞后于病理改变。泥沙样死骨多见，且破坏的骨质很少发生骨质增生及反应性骨痂形成。

 

结核性脊柱炎，多节段椎骨累及，包括附件。一名42岁的男子考虑转移性疾病被转诊，最明显病变是出现在L3棘突(白色小箭头B, C)。在L5,椎体后方病变延伸到硬膜外间隙和部分硬膜(白色大箭头B和D)。在L4，可以看到延伸至左侧腰大肌(E三角)。经皮CT引导活检(F)证实了L3棘突病变的性质：病理活检显示为干酪性肉芽肿性炎症，微生物学显示为结核分枝杆菌。

二、布氏杆菌脊柱炎（Brucellar Spondylitis）

布鲁氏菌病是一种流行于农村地区的人畜共患病。风险最大的是农场工人、屠宰场工人和兽医人员。它是由革兰氏阴性杆菌引起的，通常由生肉或未经巴氏消毒的乳制品摄入引起。最常见的感染布鲁氏菌病的动物是绵羊、牛、山羊、猪和狗。一些研究表明其高热比化脓性脊柱炎或结核性脊柱炎更常见。血液培养和血清学检查通常可以诊断，而经皮脊柱取样检出率不高。典型的抗生素治疗持续时间为3至6个月，但复发并不罕见。

布氏杆菌脊柱炎最常见于腰椎和腰骶部，而结核性脊柱炎更常见于胸椎。布氏杆菌脊柱炎的MRI表现与结核性脊柱炎可能难以区分。然而，一项研究表明，布氏杆菌脊柱炎的侵袭性往往比结核性脊柱炎低。与结核性脊柱炎相比，布氏杆菌脊柱炎特征包括:相对完整的椎体及椎间盘，可出现信号异常/增强，没有附件累及，椎管旁脓肿少见，没有相关的脊柱畸形。

相对于化脓性感染，布氏杆菌毒力较弱，少脓肿，轻微炎症会刺激增加局部血供导致骨膜增生反应；布氏杆菌病同化脓性感染一样，具备骨质破坏基础之上的骨形成的特点，即椎体边缘增生变尖呈鸟嘴状/花边征,部分形成骨桥（早期）         

女性，63s，腰痛3周，布氏杆菌脊柱炎，可见椎间盘受累，终板虫蚀样骨质破坏，但可见椎体边缘鸟嘴状骨质增生/花边样改变，椎体塌陷不明显。

 男性，67岁，胸背痛2个月，胸椎结核。可见椎间盘未受累及，椎体破坏严重，但未见骨痂形成，且前纵韧带下脓肿向下流注

本文中三种脊柱感染的鉴别诊断要点

小结：

在2021年第21期《中华骨科杂志》杂志上，刊登骨科教程《布鲁杆菌性脊柱炎与脊柱结核的鉴别诊断与治疗》，该文在两种疾病的影像学鉴别诊断上作了详细论述，但本人认为有一重要内容并未说明，即两种疾病的出现椎间盘破坏的时间、程度。

1.上图为该教程所配的两种疾病的模式图，主要集中在骨质破坏、椎旁脓肿及骨质增生的形态上作对比，但对于两种疾病的椎间盘破坏对比，是不恰当的：布氏杆菌能够产生蛋白水解酶，虽不如化脓性感染那么强烈，但要比结核分歧杆菌要多，所以一般是比结核更早期出现椎间盘信号改变，可以说椎间盘出现破坏时间的早晚是两种疾病的重要鉴别内容，这和患者病程密切相关。

2.对于结核病理学检查的取样，建议取死骨或终板骨质，而非坏死椎间盘，因为结核所致椎间盘破坏更多的是因为上下软骨终板破坏导致椎间盘失血供破坏所致，并不一定是结核分歧杆菌或干酪样坏死的集中部位。

3. 累及椎弓根、椎板及棘突的化脓性炎症罕见，如果累及这些部位，应高度怀疑结核感染。