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声明： ·本文根据张驰老师2018年7月在“从经典到临床”优秀中医学子长春中医药大学暑期培训班的学术报告整理，由“中医家”协助整理编校。 讲者简介： 张驰，男，1985年8月生，吉林长春人，民革党员，现任长春中医药大学伤寒教研室教师，世界中医联合会青年中医培养工作委员会理事，中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事，颐仁青年中医会理事。师承海外中医师沈谦益先生，传承伤寒气化学派理论。 主要从事《伤寒论》理论教学及临床应用，临床主攻方向：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、支气管哮喘、肾病综合征，在临床工作中获得了患者的广泛好评。 著有《新刊四海同春疏注》，学苑出版社，2012；《伤寒论钱塘章句疏要》，学苑出版社，2017。 学生病倒，师心难受 这个病例是最近的，咋回事呢？话说这位研究生同学是我的一个学生，有那么一天，我这边放完寒假刚开学，我一个学生丽媛同学来找我说，老师，谁谁谁得病了。得病的事也很正常，跑个肚、感冒，小毛病，没事。但我一听她的口气，觉得这个事儿好像没那么简单。一问是谁呀？一听，特别知书达理的一个女同学，得啥病呢？只说发烧，我还跟丽媛说，你给她开方，吐了之后，心下痛，恶心，咋办呢？大柴胡汤，“呕不止，心下急，郁郁微烦”对吧？你用吧。当时想的特别简单。用了大柴胡之后，药入即吐，坏了，这就不是这回事了。 再细问，说高热眩晕了。我当时一下就想到了董同学（上例脑颅感染患者），当时董同学是在这儿得病的，那个同学在哪儿呢？在老家河南。我就想，那么远，我也够不着她啊，我也看不见。而且当时还不知道是啥病，当时没有确诊，不知原因的昏迷，神昏，高热，起来就晕，恶心，吐，反正挺严重。当时我这心里头就难受，老天爷是不是和我开玩笑，这不又一个董同学吧？总之心里很难受。 初为眩晕，竟成危证 李某，女，1988年11月生人（戊辰年），长春中医药大学学生，家住河南省焦作市。 2018年4月29日发病于苏州，初始自觉旋转时头晕，程度较轻，未多加注意。5月1日晨起出现剧烈头晕，仅保持右侧卧位时头晕减轻，恶心呕吐，不呈喷射状，呕吐物为胃内容物，站立行走时症状加重，随即测血压90/60mmHg，口服生脉饮及当归补血口服液，症状未见缓解。 5月2日就诊于苏州市中医院急诊科，怀疑上消化道出血，肌注山莨菪碱缓解眩晕，静点泮托拉唑及补液治疗，采血检查淀粉酶及脂肪酶等均正常，血常规中性粒细胞轻度升高，急诊观察半天，未能明确诊断，眩晕缓解后离院。次日晨起症状加重，仍剧烈头晕，有濒死感，旋转头部尤为明显，食入即吐，呕吐物为饮入食物。因仅见眩晕呕吐，按美尼尔氏综合征（眩晕症）治疗，口服眩晕停，静点丹红注射液，点按合谷、足三里、太冲及头部百会、四神聪等穴，症状稍有好转。 当时情况是这样，她是4月29日在苏州发的病，一开始就是晕，之后站起来就头晕加重，仅仅右侧卧位还好一点。血压90/60mmHg，这倒问题不大。当时喝了生脉饮、当归补血口服液，症状没有缓解。之后5月2号到苏州医院急诊，当时怀疑是上消化道出血，注射了山莨菪碱缓解头晕，之后静点什么的，采血也都做了，一看都正常，只是中性粒细胞有点升高，接着观察。急诊观察半天，不能明确诊断，头晕缓解之后离院。之后第二天早上症状加重，哭的不行了，有一种濒死感，感觉自己要不行了，吃了就吐，你看“饮食入口即吐”，这是小半夏汤证。之后按那个美尼尔氏综合征治的，自己点了穴，你别说，有好转了，所以针灸多重要。 5月4日晨起症状如初，且大便四日未行，视频求助同学处方大柴胡汤加减，药入即吐，后电话求助张驰老师，建议予大温脾汤以先通腑气，药入停留于胃中片刻全部吐出，因药不得入，遂就诊于木渎镇人民医院急诊科，查颅脑CT未见明显异常，诊断为眩晕症，静点天麻素针和胞磷胆碱针，连续静点三天，头晕明显缓解，未再出现呕吐，饮食正常，大便仍未解。5月7日9:00左右发现右侧颧骨处面肌麻木，因刚被蚊子叮过未多在意，下午2:00左右输液结束感觉右侧面肌麻木范围扩大，鼓嘴漏气，怀疑面瘫。 5月8日于河南省焦作市马村区人民医院住院检查，当时已出现口眼歪斜，偏向右侧，喝水左嘴角漏水，复视，眼球左转受限。颅脑核磁平扫及颅脑血管核磁检查显示脑干处有异常信号，怀疑脑干梗塞或脑炎的可能。按脑干梗塞治疗2天，症状无变化，请郑州大学第一附属医院神经内科远程会诊，怀疑脑炎和视神经脊髓炎及免疫系统疾病，按脑炎静点抗生素一天症状仍无变化。 5月11-22日转院至焦作市人民医院，怀疑神经系统谱系疾病，经抽血，脑脊液及颅脑增强核磁检查，其中脑脊液中可见一条寡克隆条带，鞘内IgG合成增加；磁共振增强显示延髓上部背侧类圆形斑片状异常信号，考虑脊髓炎；最终临床诊断为中枢神经系统脱髓鞘疾病，历时12天。住院期间等待检查结果11-13日静点曲克芦丁及川芎嗪注射液，后停药未有特殊治疗。 那么之后就到5月4号，这个故事就开始了。晨起症状如初，大便四天未行，求助于丽媛同学，丽媛问我，我说你给她吃大柴胡。吃了不行，吃了就吐了。吐了之后给我打电话，我问了情况，大柴胡恐怕不行，怎么办呢？大温脾丸吧。当时还挺有自信的。但问诊，我个人在这方面是弱项，因为看不了脉，没法看脉，药喝了之后又全吐了，药都喝不下去。 一吐了之后，同学心里的底线就崩溃了，坏了，老师开的药都不行了，完了，怎么办？赶快就是在当地医院的急诊科拍了CT。没事，医院认为是眩晕。之后又静点天麻素针和胞磷胆碱针，但是三天还没缓解。之后大便不通，这时候就便秘了，多日便秘之后，发现右侧的颧骨开始麻，一开始以为蚊子在这儿咬了一口，就觉得是不是这个事儿呢？其实这已经是中枢症状了。之后下午输液时发现，麻木的面积开始扩大，坏了，吃东西开始漏，怀疑是面瘫。一定要记住，有的时候中枢系统疾病会被当成面瘫，就给误诊了，这个咱们曹然老师是最有经验的。 之后马上转院到焦作。这时已经口眼歪斜了，用老百姓的话说就是面瘫，喝水嘴角开始漏水，看东西的时候已经是两个影了，眼球向左转不了。颅脑核磁扫完之后，最后在脑干上发现了异常，当时有两个怀疑，一个可能是脑干堵塞，一个有可能脑干炎。哪个都要命，一旦要到了呼吸中枢，这后果就不堪设想。 之后按脑梗治的，治两天之后发现无效，然后赶快会诊。郑州大学第一附属医院神经内科远程会诊，一看怀疑是脑炎和视神经脊髓炎及免疫系统疾病，按脑炎又治了一天。后来发现脑炎也不对，就已经是各种实验检查了。最后的最后，在焦作医院发现一个什么呢？经抽血、脑脊液及颅脑增强核磁检查，发现体液里面有一条寡克隆条带，鞘内IgG合成增加。在这个基础上，结合磁共振发现了什么？挺可怕的，延髓上部背侧的一个类圆形斑片状异常。考虑是什么呢？脊髓炎。最后发现，这脊髓炎是怎么来的呢？最终诊断中枢神经性系统脱髓鞘疾病，就是这个中枢神经脱髓鞘引起的炎症，脱髓鞘的事。 从转回河南省，一直到确诊，中间耽搁了多少天？12天，将近两周。住院期间她一直用这个曲克芦丁及川芎嗪注射液注射，之后没有用别的药。 寻求师助，一诊起疴 5月12日求助于张驰老师，刻时症状：扭头及仰卧位时头晕，口眼歪斜，偏向右侧，喝水左嘴角漏水，复视，眼球左转受限，行走不稳，不能走直线，需家人搀扶，稍怕冷，不渴，二便可，舌质暗，苔厚腻。 在张老师指导下自诊脉左右寸关皆浮滑数，重按无力，尺皆沉无力。 处方八味肾气加减： 熟地40g山茱萸15g山药15g丹皮15g茯苓15g泽泻15g肉桂8g制附子3g，玄参30g，麦冬20g，牛膝15g。次日起连续服药1周。 确诊之后，马上就给我来电话了，说老师我确诊是这个问题。当时的症状就是头扭不了，仰卧的时候头晕，口眼歪斜，就是面瘫的那个状态，挺吓人的，然后偏向右侧，喝水嘴角漏，看东西都是双影，走路走不了，上厕所也得扶着。 这时候我就跟她说，我也想帮你，但是有一点可得有脉象啊。最后真行，我这学生，我也挺感动的，给自己看了一整天的脉，因为她看脉费劲呢，最后用了一天看明白了。啥脉象呢？左右寸关皆浮滑数，重按无力，尺皆沉无力。关键看这儿，尺独沉，寸关浮而滑，但是脉没有根。 那从我们回过头看，这是脑髓之病，对吧？那么在这里头，你要就考虑一个事儿，脑能藏精，谁主精啊？肾。大家记住了吧？所以我们从肾切入。开的标准肾气丸，是吧？熟地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、肉桂、附子，同时阴液不足，玄参、麦冬，加牛膝，一周。方子不小，这都面瘫了，能不能行呢？看看吧。还真行，用了一周之后，头晕减轻了，能走路了，眼球开始能活动，能往左转了。 之后这时候再看脉，左寸关开始的浮象就没了，关脉是一种滑数之象，两关都是滑数，尺脉仍然是什么样？无力。那么这时候既然这样，就接着喝一周药。又喝了一周药之后，面部就完全恢复正常了，也能走路、能看东西了，几乎好了。 欣喜重逢，续诊告愈 5月18日，头晕及行走不稳症状逐渐减轻，眼球左转范围增大，诊脉：左寸关不浮，关滑数，右寸关浮滑数，尺皆沉无力，继服上方1周，症状继续减轻，已能够正常返校。 5月26日返回长春求诊于张老师处，仅有轻微的走路不稳，快走时明显，左眼眼球左转轻度受限，诊脉双尺沉无力，处方：熟地40g山茱萸24g山药18g丹皮6g茯苓24g泽泻18g紫油桂9g制附子6g枣仁24g川芎12g清酒3勺，服药2周，上述症状基本消失，仅劳累后心慌乏力。 6月9日复诊，双尺脉仍沉弱，处方：熟地36g山茱萸24g山药24g丹皮9g茯苓18g泽泻12g肉桂6g制附子6g当归18白芍12防风12枣仁15牛膝15神曲12，神经系统症状完全消失，临床症状痊愈。 好了之后就能回来了，她自己回学校的，回来之后特别高兴。我5月26号看着她呀，心里也老高兴了，特别开心啊，自己的学生两世为人啊，我都想跟她说，我担心见不着你了，真是的。 当下她就是走路有点儿晃，尺脉还是虚的。之后我又开了一方，还是肾气丸加减，用了我们门诊的紫油桂，加枣仁24克、川芎12克、清酒三勺。记住啊，清酒和白酒不是一种，在酿造工艺上，它俩的时间段是不一样的，所表达的这个象也是不同的。那么用了这个方，连服两周之后，症状基本消失，唯一的症状就是一旦走多了，心慌、累。其实我本人要走多了有的时候也累啊，这也不算事儿。 之后9号复诊，尺脉还是沉，这个神经系统的症状已经完全消失。但是我常说的话，既然来都来了，再开一幅药，我就开了下一个方子，就是加加减减的，那么这一病例也告治愈了。 |
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