一、看似对症然无效，兼夹它邪需考虑
其他还有一些兼夹，这个兼夹非常重要，你如果没有注意兼夹的话，你用了小柴胡汤合葛根汤治疗会没有效果。我之前临床上用小柴胡汤合葛根汤有很多成功的案例，但也有些失败的案例。失败的案例让我反思当时为什么失败？后来发现就是在兼夹证方面没有考虑到，看上去像合方方证的特点。但是实际上不是，我们来看一下。
二、发热夹湿需兼顾，单独发表湿难去
有些病人发烧的时候，舌象明显的厚腻。这个水、水湿、湿浊，它有一个水饮的变化过程，由清到浊的变化过程。单纯一个水饮，舌面应该是滑润苔或者是润苔，变成湿的时候，苔就开始变厚了，变成湿浊的时候，它就变腻了，厚腻了。所以这个过程，我们一定要注意。
如果单纯的湿，我们利水就对了。但如果变成了湿浊，你单去利湿，这个方法是不对的。如果连湿都不考虑，你单去发表，很容易导致风去寒去湿不去的这么一个结果。我们在讲那个麻杏苡甘汤的时候说过了，风去湿不去。如果变成湿浊的话，你强行发表，不单去不了反而会加重病情，所以这一点一定要引起高度的重视。
所以很多时候有些病人感冒发高烧，医生一看就是恶寒发热无汗，不夹湿的话就给他加个麻黄，一发表汗出了一点，但热退不掉，他觉得自己开得很对，但是结果没效，那就变成了他不信中医了，其实是他自己没有把握住兼夹证。
三、湿郁重在看舌苔，三仁汤证较多见
南方湿浊多，我估计香港跟广东环境差不多，我去北京发现，现在湿浊也偏多，因为很多人生活习惯是一样的，吹空调、不运动、熬夜。其实都有点慢慢同化了。那么，湿浊郁阻中焦，中焦脾运不化，如果不针对湿浊下药的话，一定是发热不退。所以常见的就可以看到一开始是身热不扬，这个有的时候表现不明显，看不出来。
所谓身热不扬是什么？你摸上去不是很热，摸久了就觉得很热，所以身热不扬。就是闷在里面没出来，头重如蒙，典型的就是觉得头很重，箍紧的感觉，胸闷身重、脘痞纳呆，这看上去好像就不想吃饭，但实际上胃脘痞闷不舒服，有的时候是无汗，有的时候可能是微微有点潮，但是感觉汗出不来的感觉，汗出不畅，这些症状有的时候很典型。但大多数情况下是不典型。
比较典型的是什么？是舌苔，所以我们区分舌苔的时候，区分这个有没有夹湿浊的时候，我们重在看舌苔，往往在中根部出现这种厚腻苔，这个才是最关键的。脉象不一定能看的出来，所以这个时候，如果是一味的辛温解表，湿浊是不会去的，而且更加发热缠绵，这个时候就要注意宣畅三焦，芳香化浊，可以选用三仁汤。
那么，我们用经方的时候我们怎么用？临床上比较常用的是小柴胡汤合三仁汤这么一个合方的形式，效果还不错的。当然如果热重于湿的话，可以用小柴胡汤合甘露消毒丹。临床上合用三仁汤的机会是比较多的。
四、病案分享
我们来看一个案例，这个案例是一个感冒发烧的简单案例。但是由于这个患者没有面诊，只是发短信打电话来求诊。开始的辨证是有错误的。我们来看看。
这是一个中年女性，当时她小孩感冒发烧，烧到四十度多，是我用小柴胡汤合葛根汤加减治疗，吃一天烧就退掉了。但是第二天，她自己出现感冒了，应该是她小孩传给她的。她自己出现感冒发烧了，但是她没有时间过来找我看，她就给我发短信，短信这么说的：前晚发烧，最高38.5度，现在是38.3度，咳嗽，咽干痒，无痰，咳欲吐，头痛，怕冷，微汗，浑身酸痛，口干。
大家看像不像柴胡桂枝汤？发热，有怕冷，有欲吐，这些像小柴胡汤证。怕冷，微汗，头痛，浑身酸痛，说明表证未解，肢体烦疼，像是桂枝汤证，所以合在一起我给她开了柴胡桂枝汤，我就给她发短信发过去了，有点咳嗽咽痛，还有点头痛，加了川芎、桔梗、前胡、荆芥、杏仁、枳壳，口干我就加了石膏，这么一个情况。
到了下午两点钟的时候，她又给我发短信了，她说11点半喝完药以后，现在体温39度，不但没有退烧，还比之前更高了。现在情况是怎样呢？她口干，浑身酸痛，咳稍微减轻了一点点，少痰，头痛，但疲倦很明显，口干想喝水，但想喝热水，然后我就想，她感觉有明显的疲倦，她是不是陷到少阴里面去了，她疲倦很明显，因为没见到人，这个又没看舌，没看脉，我就给她改成小柴胡汤合真武汤，又给她开过去了。到了下午六点半的时候，又给我发短信了，说4点喝药，现在39.5度，看到没有，两次都没有退烧。
她说捂着被子热，手伸出来就冷，稍微有点口干口苦，汗出不多，但感觉有点潮潮的，头痛，还是觉得很疲倦，咳时咽痛，浑身疼，我就奇怪了，这怎么一回事？我就开始怀疑她可能夹了湿浊，为什么呢？我就问了她几个问题。
我问：“是不是小便黄？胸闷、胸口有点不舒服？舌苦是不是有点厚腻？”
她说：“三个症状都有。”
小便黄说明热在里面，胸口闷，湿浊困阻中焦，经常胸闷脘痞，闷满不舒服甚至有点想呕的感觉，舌苔很厚腻，自己看的舌苔确实很厚腻，但她还怕冷。
我问她：“头痛有没有像裹紧的感觉？”
她说：“是的。”
我问：“有没有觉得口里很粘？”
她说：“是的。”
我说：“你这个出的汗潮潮的，摸的汗有没有粘粘的感觉？”
她说：“是的。”
看到没有呀？出来了吧！这就是问诊当时没有细心的地方。因为如果只是听病人简单的说，因为湿浊困阻所以觉得很疲倦，疲倦身重，小柴胡汤虽然默默不欲饮食，湿浊困阻中焦它也会觉得不想吃饭没胃口，所以这些东西如果你没有仔细去问，就会互相混淆，湿浊困阻它也会出现肢体酸痛的，看似像是表证，风寒表证一样，所以这些东西，湿浊困阻也会引起头痛，这些跟单纯的风寒郁表有区别。
但是，如果不仔细问的话都会容易混淆，所以我就确定她是湿浊困在里面。我就跟她说：“你这是湿浊在里面，中医不见病人不开方，你这个情况，当时之所以前面两付药没效果，是因为辨证不对，特别是没有看到舌脉，更加不好开方，短信那么几句话很难说清楚。”最后我就给她开了一个三仁汤，开了一付，烧就基本退掉了，再吃一付全部就好掉了。
所以从这里我们可以看出，如果我们问诊不仔细的话，诊查不仔细的话，仅仅凭着有限的症状，比如说，发热，恶寒，无汗，或者有微汗，她开始是有汗到后来无汗了，或者汗出不明显了，如果又有头痛，一身痛，很容易辨证为太阳表证，如果无汗就辨成太阳表实证，用麻黄汤，或者葛根汤之类。如果有汗或者微汗，我们辨成一个表虚证，用桂枝汤这类的，同时又有咽痛，口苦，疲倦，食欲下降的少阳证，就给他加上一个小柴胡汤，又口干，小便黄，加了一个石膏，看上去和小柴胡汤合葛根汤很相像，这个病人，看起来一模一样。
所以我以前也是在临床上碰到一些失败的案例，就是因为没有考虑到湿浊的这一块，开上去没有效果，没有效果以后，病人就不找我看，或者我在病房值班的时候，第二天我下班了，看不到这些病人的疗效了，这些情况，都是因为忽视了湿浊困阻这些证据。
五、疲倦并非均少阴，湿热困阻亦可见
你像头痛，头重如蒙，头重如裹，胸闷，口干，口黏，汗出不畅，疲倦身重，这些地方都要把它弄清楚，千万不要认为人很疲倦就是已经到少阴证，不是这样的，一定要区分开来。我们昨天讲了，人疲倦到一定程度，很疲倦的状态，可以是少阴，有用附子的机会。但是我们现在在临床上往往可以发现大柴胡汤证，很多人都很疲倦，而且相当疲倦。
现在很多一些公司高管，一些白领阶层，经常应酬多，跑销售的，应酬多，熬夜，能吃能喝，三高症都有，长得又很壮，但是长期觉得人很疲倦，一看舌红苔黄厚腻，又容易大便干，你这个时候千万不能开附子，认为是少阴，这就不对了。
你给他开大柴胡汤，大柴胡一吃，一下子一身轻松，很多病人吃了之后觉得一身轻松，一下子觉得肚皮都松了很多，这是为什么？因为湿热在里面，湿热更严重的话，可以用大柴胡汤合甘露消毒丹，病人会觉得一下很轻松，就没有那么累了，这也是一个湿热困阻的，所以一定要注意这个。
