|
★少阳、阳明合病：小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤；少阳与阳明合病，其病或重在少阳或重在阳明，重在少阳，用小柴胡汤，重在阳明，用大承气汤。 ★少阳、阳明合病发热：代表方证：小柴胡加石膏汤证；取小柴胡汤加石膏，再加葛根、连翘，两解太阳、阳明之热；连翘、桔梗利咽止痛。 ★太阳与阳明合病：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。 “太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之；太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之；太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 ★太阳与少阳合病（下利 呕 太阳有邪未尽）。太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩汤。太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 ★太阳、少阳、阳明合病：小柴胡汤合葛根汤；小柴胡和麻杏石甘汤；小柴胡汤合越婢汤。三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢……若自汗出者，白虎汤主之 ★太阳、少阳、阳明合病发热代表方证：小柴胡汤合葛根汤证（有汗者合桂枝汤，或桂枝加葛根汤）★小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。辨证主要抓住：发热、恶寒、无汗之太阳表实证，又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。若烦躁而渴，乃明显阳明有热，应加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板蓝根等；稍夹湿者，加苍术、茯苓等。 使用此合方时，有几点值得注意： 一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。曾治一例银屑病红皮病高热，笔者处方完后，叮嘱须在病人出现寒热时服药，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要。 二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。 ★三阳合病，兼夹湿浊者，见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。 ★三阳经合病： 太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩汤。 太阳阳明合病：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。 少阳阳明合病：小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。 太阳、少阳、阳明合病：小柴胡汤合葛根汤、小柴胡汤和麻杏石甘汤、小柴胡汤合越婢汤等。 合病 32太阳与阳明两经同时感受外邪而发病，症见发热、畏寒、头痛无汗等表证，又见腹泻的，用葛根汤主治。 33太阳与阳明两经同时感受外邪而发病，症见发热、畏寒、头痛、无汗等表证，又见呕吐而不腹泻，用葛根加半夏汤主治。 36太阳与阳明同时感受外邪而发病，出现气喘而胸部胀闷的，表明表邪郁闭较甚，病情偏重于表，不可攻下，宜用麻黄汤发汗解表。 48太阳与阳明并病，是在太阳病初起的时候，因发汗太轻，汗出不透彻，邪未尽解，内迫于里，邪气由太阳转属阳明，于是出现微微汗出，不怕冷的症状。如果二阳并病而太阳表证未解的，不能同发汗法治疗，误用攻下，就会引起变证，这种情况可以用轻微发汗法治疗。如果病人出现满面通红的，这是邪气郁滞在肌表，应当用发汗法及熏蒸法治疗。如果太阳病发汗太轻，汗出不透，本应当汗出却不能汗出，邪热郁滞而不能外泄，病人就会出现烦躁不安，短气，全身难受，不可名状，不知痛处，一时腹中疼痛，一时四肢疼痛，触按不到确切疼痛的部位，这都是汗出不透彻、邪气郁滞所致，应当再行发汗，汗解邪散，就可以治愈。怎么知道是汗出不透彻导致的呢?是因为病人脉象涩，为邪气郁滞在表之象，所以知道是汗出不透彻导致的。 142太阳与少阳两经并病，出现头痛项强，或者眩晕昏冒，时而心下痞塞硬结、如结胸状的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，千万不能发汗。误用发汗就会出现谵语、脉弦，如果经过五天，仍然谵语不停止的，应当针刺期门，以泄其邪。 143妇女外感风邪，症见发热畏寒，适逢月经来潮，经过七八天，发热退而身体凉，脉象变迟，胸胁下满闷疼痛，好象结胸一样，谵语的，这是热入血室，应当针刺期门穴，以泄其实邪。 171太阳病未解，又并发少阳病，出现胃脘部痞结胀硬，颈项拘急不舒，头目昏眩等证的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞诸穴，千万不可用攻下的方法。 172太阳与少阳两经同时感受外邪而发病，邪热下迫肠胃，而出现自下痢的，用黄芩汤，如果呕吐的，用黄芩加半夏生姜汤主治。 219太阳、阳明、少阳三经合病，腹部胀满，身体沉重，转侧困难，口中麻木不仁，面部垢浊，谵语，小便失禁，如见身热、自汗出的，是邪热偏重于阳明，用白虎汤主治。如果用发汗法治疗，就会使谵语更甚；如果妄行攻下，就会造成额上出汗，四肢冰冷的变证。 220太阳阳明两经并病，太阳表证已解，仅只见发潮热，手足微微出汗，大便解出困难而谵语的，是属阳明里实，攻下里实就可痊愈，适宜用大承气汤。 231阳明中风，脉象弦浮而大，全腹胀满，两胁及心下疼痛，按压很久而气仍不畅通，鼻中干燥，无汗，嗜睡，全身肌肤及目都发黄，小便解出困难，发潮热，呃逆不断，耳前后部肿胀。证属三阳合病，治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄，病情稍减，而太阳、少阳证未除，病经过了十天，脉象弦浮的，可给予小柴胡汤以解少阳之邪。 268太阳、阳明、少阳三经同时俱病，其脉浮大而弦直，只想睡眠，眼睛闭合就会出汗。 二阳合病(蔡长福) 二阳合病难出汗，二阳合病葛根汤； 少阳症状口中苦，柴胡去半栝楼良； 二阳热病大柴胡，呕逆腹胀大柴汤； 二阳外感高压症，桂枝柴胡承气汤； 此方能治三高症，高压血糖用自良； 二阳热病甲亢病，柴胡龙骨牡蛎汤。 （三阳有合病而三阴无合病不可不知也） 伤寒合病脉浮长。长是阳明浮太阳。目痛鼻干知属胃。（阳明） 头疼腰痛是膀胱。（太阳） 少阳 中得长脉。少阳之病合阳明。 弦脉浮而长者。太阳、阳明合病。浮而弦者。太阳、少阳合病。弦而长。外有少阳证者。少阳小便不者气俱 ★少阳阳明合病：小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。 少阳之病宜和解而忌汗、吐、下法，阳明里热结实宜用下法。若误用下法，则少阳易成结胸、成痞，后果严重。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。” “阳明病”，其确有“发潮热”一证，然“大便溏”可见阳明未成实，胃为阳土，其气不降，多呈阳热之气亢而向上、向外之象……若与燥热相结，成燥屎阻结于胃肠，腑气不降则见阳明腑证(潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症)，且有“胸胁满”一证，可见少阳证为主，少阳之邪还没有完全进入阳明，阳明热邪还未成实。虽有阳明之热，但比燥实之热要轻。故用小柴胡汤和解少阳之枢。 “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤。”此条是少阳与阳明合病，胁下硬满是少阳病的一个主要症状，是少阳之气不和，呕是胃气上逆。不大便属于阳明病，而阳明病不大便应用大柴胡汤，但其舌苔应黄，此处舌苔白，应是少阳之苔，说明邪在少阳还未入阳明。且此处的不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结，上焦不通所致，小柴胡汤能疏通三焦，上焦得通，气就得利，津液得下，大便自通。 “阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也;负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”此处是阳明与少阳同时受邪，阳明属肠胃，少阳属胆，阳明之热邪与少阳之火相交炽而以阳明之邪较重，可见下利，脉滑，有宿食，此种下利当是热结旁流。其脉滑而数者，当属实证，虽有少阳之证，然应从阳明辨治而下之，用大承气汤。 少阳与阳明合病，其病或重在少阳或重在阳明，重在少阳，用小柴胡汤，重在阳明，用大承气汤。 ★少阳、阳明合病发热 代表方证：小柴胡加石膏汤证 病机：疾病初起，邪郁太阳之表而发寒热。正气本有足够力量使外邪控制在太阳。稍用辛温解表之助即可解。但由于医误用寒凉，自伤正气，邪气趁虚而入。或病邪来势太甚太急，而越过太阳藩篱，正气不足但尚有足够力量抵抗。 诊断依据：见少阳之寒热、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干燥渴、脉数等见症，太阳表证多不明显。 病案举例：甲流高热（疑诊） 2009年12月，正值北京甲流爆发时期，多个学校停课。某一家6口人，5人先后出现发热。电话询诊，5人症状基本相似，唯发热高低不同。发热最高39.1℃，伴微恶风，汗出不明显，口干，咽痛，咳嗽，胸痛甚，大腿肌肉痛甚，乏力，胃纳不佳，时欲呕，二便尚可，舌脉未见。 笔者考虑甲流，嘱一家人不要外出。六经辨证，考虑此属少阳、阳明合病。故予小柴胡汤加石膏加减。 组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，生石膏60克，葛根25克，连翘15克。桔梗10克，生姜10克，大枣20克，甘草10克，2剂。嘱2剂合煎。 结果，5人处方基本相似，其中3人在1天之内退热，1人2天之内（其母）退热，1人在3天之内（其堂弟）退热。其母亲体质偏差，热退后出现咳嗽频繁，以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗，10天后痊愈。 按：发热，微恶风，太阳表证之证据；但结合咽痛、乏力、纳差、时欲呕，说明病邪已越过太阳藩篱进入少阳；口干，阳明证据。故取小柴胡汤加石膏，再加葛根、连翘，两解太阳、阳明之热；连翘、桔梗利咽止痛。 ★太阳与阳明合病 但是如果要把它讲得复杂一点，还是有一些可以说的。比如说，象它第二条，他写说“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”在伤寒论里面，对于两条经的病，有一类的病称之为合病，有一类的病称之为并病，那合病跟并病怎么分呢？在伤寒论里面如果是太阳经在发太阳病，而同时他的另外一条经比如说阳明经也在发阳明病，这样两条经一起在病称之为合病。如果是太阳经的病，经过这个转的过程，慢慢变成阳明病，在它这个病邪开始脱离太阳区块，挂到阳明区块了，就好象头已经走到阳明，尾巴还在太阳，那样子从这个区块传到那个区块的传的过程，称之为并病。就是这个书里通常最大范围的意义是这个样子的。太阳病跟阳明病又如何合病？其实在临床上面啊，我们如果看到有清楚的阳明病的病状出来的话，其实你就不太可能在里面找到它有没有搀杂太阳了。为什么？因为阳明的脉是洪大的，既然脉都已经洪大了，脉有没有浮就根本已经没有什么把的意义了。因为洪大的脉有浮没有浮都已经被它遮盖掉了。那我们都知道说太阳病的特征是这个人，他会怕风怕冷；阳明病的特征是这个人不但不怕风不怕冷，反而是出大汗要把衣服都脱掉的，那这个合病起来是什么样子？那刚好衣服不增不减象没病一样的。所以这个太阳阳明合病一定要抓一个什么主证，其实抓起来还是有一点困难的。 太阳与阳明合病（下利 呕 喘而胸满） ★太阳阳明合病：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。 ★太阳阳明合病，有太阳表证，表证宜汗解而忌攻下，攻下使邪内陷，导致结胸，痞证等; 阳明病属于多实多热，但需分清是在经还是在腑，是有形邪热还是无形邪热，所以治疗时就有当下、不当下、禁汗、禁火等治疗禁忌。“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” “太阳与阳明合病者……治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利，宜葛根汤，表而升之，利自可止。”太阳与阳明合病，但言下利，可见下利是本证主要的临床症状，其病机应为太阳外感表邪，表邪郁闭于内，影响脾胃的正常功能，使胃中津液不能转输到脾，脾不能输布津液到肺，则水谷精微物质无处可去，被迫下趋于大肠而作下利。此即太阳之邪内入于阳明胃肠。因此，病以太阳病为主，用葛根汤。葛根汤能止利且兼解表之功，乃太阳病阶段解表发汗剂。加葛根有同行津液，利二便而治上渴下利之效。太阳与阳明合病而下利，用葛根汤是以太阳为主，阳明为从的治疗原则。《伤寒论》 “太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”此处，太阳与阳明合病，其主要症状是“不下利但呕”，外感表邪侵犯太阳，表邪不解，正气固护奋起而抗邪而不能顾里，造成里气不和，可见下利，也可见不下利但呕。以葛根汤治疗表邪，里气自然得护而调和，因其呕而加半夏。其治疗同样是以太阳为主，阳明治疗为从的原则。《伤寒论》第36条云:“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此处“喘而胸满”是太阳邪盛，表气郁闭，肺失宣降而喘、胸满。太阳与阳明之证同时存在，但依旧以太阳之邪为主，故以麻黄汤发汗散寒启闭。可见，在太阳与阳明合病的情况下，可出现不通的症状，如下利、呕、喘、胸满，但其治疗原则是不变的，通常以治疗太阳之邪为主，太阳之邪得解，则阳明之邪自愈。 ★太阳与少阳合病（下利 呕 太阳有邪未尽）。太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩汤。 ★太阳与少阳合病，表证宜以汗法，而少阳证忌汗、吐、下法。 “太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”对于此条，普遍认为是有合病之名而无合病之实。此方中无一味解表治疗太阳病的药，说明此时，太阳病已罢。方中黄芩入胆经，主治气分。芍药入肝经，属血分药，提示下利属胆火内郁，波及大肠，气分有热涉及血分，说明邪已在少阳。然以无一味解表之药，就断定无太阳病未免太过武断。此处正是体现了仲景在治疗合病时的思路。《医方集解》称之为“万世治痢之祖方”。少阳之热邪内迫肠胃而致下利，因少阳证忌汗、吐、下法，此处当用清法。少阳之邪热一解，少阳枢机则利，太阳之邪因而自解。本方与葛根汤均治下利，黄芩汤是清肝胆之热，治肝胆热性下利……下利黏腻。葛根汤表证为主，表里兼治，属气分之水样泻。 柴胡桂枝汤与黄芩汤又有很大的相似之处。柴胡桂枝汤为太阳与少阳并病之证。少阳病又兼有太阳未尽之邪，此时宜和解兼治其表。少阳病不可发汗，发汗则谵语，不可下，下则结胸，以柴胡桂枝汤和解少阳兼解太阳之表。太阳病向少阳病发展，一般都是太阳病消失后，少阳病症状才典型，黄芩汤就是此例。小柴胡汤加减中“若不渴，外有微热，去人参加桂枝汤”也是兼治太阳，不过此时少阳半表半里症状已很典型，而太阳表症状已不甚明显，所以此方只以桂枝一味即可。同为太阳少阳合并病，黄芩汤只需要治里，而柴胡桂枝汤则要表里兼顾。 ★太阳、少阳、阳明合病： 小柴胡汤合葛根汤 小柴胡和麻杏石甘汤 小柴胡汤合越婢汤 ★太阳、阳明、少阳三经合病，太阳表证宜汗，阳明里证宜下，少阳半表半里宜和解。那么三阳合病治疗当如何应用。 “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢……若自汗出者，白虎汤主之。”此条中三阳经之热邪甚，三阳经气不利，少阳属胆，胆府位于中焦，又主气机疏泄，枢转机体气血阴阳的上下升降内外出入。具体到表里之间气机的运动，少阳位于半表半里，又主持枢机，自然具有枢转表里阳气内外出入的功能。少阳枢机不利则身重而难以转侧，阳明胃肠病则腹满，阳明胃热蒸于上则出现口不仁面垢，阳明胃中有热则出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱则小便不能控制而遗尿。发病之初是太阳、少阳、阳明同时受病，然随着病情的发展变化，太阳与少阳之邪已减，逐渐归于阳明经邪而出现阳明经里热炽盛。虽是阳明病，但此条并无“潮热”“大便硬结”“脉沉实”等症，故不用承气汤类，要用白虎汤清热生津。 “三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”此条虽没有明确写出三阳合病的治法，但在文中，提出了三阳合病的之脉。浮为太阳之脉，大为阳明之脉，上关上是言脉势有余，长直有力，与少阳之弦脉相同。可见，脉浮大，上关上为三阳合病之脉象。而但欲眠睡，是三阳合病，热邪较盛，三阳经郁热之气上蒸于头目，而令人神昏但欲眠睡。阳明热盛，热邪迫津液外出而见盗汗。可见此条亦是三阳合病，以阳明热盛为主。 《伤寒论》三阴三阳辨证也是各有各的界限和范围，对于疾病的治疗要根据各自的证候特点，宗仲景之本意来继承与发展三阴三阳辨证论治体系及疾病的诊疗规范。合病概念的确立，从一个侧面阐释了伤寒发病临床表现的复杂性和多样性，它补充了六经分证的不足。合病的治疗要遵循六经病的治疗原则，如太阳病宜发汗外解，少阳病宜用和解之法，阳明病宜用下法，然在遵循六经病的治疗原则的同时也要重视三阳经各经治法的禁忌，如太阳病禁下法，少阳病禁汗、吐、下法，阳明病禁汗法等，违反治疗原则和禁忌，则易出现变证、坏证、甚至加重病情，危及生命。在遵循相应的治则治法情况下，“临证中当注意症状的主次先后，详审病机，分轻重缓急”，从而判断是以哪经病变为主，哪经病变为从。要协调相互间的矛盾，解决主要矛盾的同时兼顾次要矛盾。 ★太阳、少阳、阳明合病发热 病机：与少阳阳明合病情况相似，唯太阳之表邪郁明显。 诊断依据：既见邪郁太阳之发热、恶寒（或无汗、或有汗），又见少阳之寒热往来、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干、脉数等见症。 代表方证：小柴胡汤合葛根汤证（有汗者合桂枝汤，或桂枝加葛根汤） 病案举例：肺部感染高热 刘某，女性，26岁。初诊2009年8月5日。发热3天，自服中西药退热后体温37.3℃。恶风、汗出，口稍干，精神胃纳欠佳，咳嗽，阵发性频咳，痰带黄，舌边稍红，苔白，脉弦细稍数。咽部充血2＋，双扁桃体1度肿大。 此太阳表虚，兼少阳、阳明合病，予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。 组方：柴胡15克，黄芩10克，法半夏10克，厚朴10克，茯苓15克，杏仁10克，桑白皮10克，前胡10克，紫菀10克，桔梗10克，紫苏子10克，枳壳10克，橘红15克，甘草6克。3剂。 然次日晚发热增，体温39.1℃。电话询诊于笔者。发热、恶寒、无汗、疲劳，口干稍苦，欲呕，咽痒，阵发性频咳，痰黄，呼吸稍促。舌脉未见。 此三阳合病。故给与小柴胡汤合葛根汤加减：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣20克，生姜10克，葛根30克，麻黄12克，桂枝10克，白芍10克，生石膏45克，桑白皮15克，杏仁10克，前胡10克，浙贝母15克，甘草10克，2剂。 病人家属见如此高热，嘱应该赶紧去看西医打吊针。但患者深信我开的中药能退烧，按方服药。 8月8日复诊。发热已退，体温36.7℃。嘱作胸片检查：左下肺野可见斑片状阴影，边缘模糊。考虑左肺舌叶感染。血象：正常。家属见是肺炎，催其赶紧去看西医。笔者告之中医一样能很快治愈。 现热退，微汗出，仍阵发性咳嗽，微喘，痰仍带黄而多，恶风，口干。改予麻杏石甘汤合泻白散加减。 组方：麻黄12克，杏仁20克，石膏30克，桑白皮15克，地骨皮15克，紫菀10克，款冬花10克，前胡10克，白前10克，黄芩10克，紫苏子10克，枳壳10克，桔梗10克，川贝母5克，甘草12克。3剂。 后调整处方治疗数日，8月20日复查胸片：心肺未见病变。 按：初起病重药轻，未遏制病情。再诊时，即出现三阳合病，发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；疲劳、口苦、欲呕，少阳邪郁证据；口干、咳嗽痰黄，阳明证据，虽未见舌脉，亦可判断，故给予小柴胡汤合葛根汤加减。 ★小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。 此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。辨证主要抓住：发热、恶寒、无汗之太阳表实证，又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。若烦躁而渴，乃明显阳明有热，应加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板蓝根等；稍夹湿者，加苍术、茯苓等。 使用此合方时，有几点值得注意： 一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。曾治一例银屑病红皮病高热，笔者处方完后，叮嘱须在病人出现寒热时服药，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要。 二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。 如曾治一例红皮病高热两周不退，前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物，病人仍高热、恶寒、无汗。笔者下午值班时，予本方1剂（其中柴胡24克，麻黄12克），未见发汗，数小时后服第2剂，仍未见有汗，但病人自觉服此方舒服。 至晚间11点多，笔者断定仍是本方证，之所以不能见汗，乃之前寒凉药物误用太过，表邪郁闭甚深，需大剂透表方能得汗，遂予服第3剂（即于9小时内服用柴胡72克，麻黄36克），服后，终得畅汗，体温遂见松动。 次晨交接班时，见接班医师正为病人导尿。问其因，病人答曰：昨晚药后大汗出，甚为舒适。高热已退，现体温正常，然晨起感腹胀，尿闭不出。笔者心知此发汗太过伤及津液之故。 《伤寒论》“凡病若发汗，若吐，若下若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿药，以免更伤津液。若尿闭胀急者，可用葱白炒热加麝香少许敷脐部，即得小便利。 三是，应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗，似乎很容易区别，然临床辨别清楚并非如此容易。常见病人高热，医生给予布洛芬等解热西药，病人得汗出，热退，然不久其热又升，此时若继用中药，该使用麻黄剂？还是用桂枝剂？因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗，此为《伤寒论》太阳表证之定式。 且《伤寒论》第57条有云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”即若予麻黄剂等药发汗解表以后，如果半日后再发热，脉浮数者，可以再发汗，但不能再用麻黄剂等峻猛发汗，而应该用桂枝剂类继之。所以很多临床医师因见前药已得汗出，而不敢再用麻黄剂发汗，因此而延误病情。 这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗，服后虽汗出，热减或退，但只要再次发热当时有恶寒、无汗，即可用麻黄剂。而不论之前药之汗出与否。此甚关键！宜注意！ 如笔者曾治一例8个月大婴儿，高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后，很快得畅汗热减，然不久热又上升，再服布洛芬，再汗出热减，然热又再升，一夜而如是者三。至次日上午11时，仍高热如故，体温39.8℃。 笔者详问后，给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。患儿母见方中有麻黄10克，惊惧不敢煎药，谓前已服西药布洛芬，每次都得汗出，现在还用麻黄发汗，会不会虚脱？笔者安慰说：从现在症候看，仍是恶寒、无汗，但用无妨。11时许服药，下午2时热减至38℃，下午5时体温即恢复正常，患儿嬉笑如常，当晚及次日未再发热，病愈。 ★三阳合病，兼夹湿浊者，见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。 三阳合病，兼夹水饮者，临床常见病人一出现发热小便即明显减少，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。 四是，必须注意兼夹。如明显兼夹湿浊、夹饮、夹咳喘等，则非本合方所宜。以下再举例说明之。 （1）三阳合病，兼夹湿浊。 如果出现明显舌苔厚腻，则非小柴胡汤合葛根汤证所宜！此为湿浊蕴阻中焦，中焦湿浊黏腻不化，则发热不退。一般常伴见身热不扬，头重如蒙，胸闷身重，脘痞纳呆，无汗或汗出不畅。关键仍在舌苔厚腻，脉濡未必定见。此时若一味辛温发表，水去湿浊不去，反而更加黏腻胶着，发热缠绵，减而不退。只宜宣畅三焦，芳香化浊，三仁汤最堪适宜！若用经方，有时小柴胡汤合用麻杏薏甘汤、麻黄加术汤或半夏厚朴汤等，能勉强对应。 病案举例：感冒高热 邓某，中年女性，2012年2月15日短信询诊。自诉头一天晚上开始发烧，最高38.5℃，现在（第二天早上）38.3℃，咳嗽欲吐，嗓子干痒，无痰，头痛，怕冷，有点汗，浑身酸痛，口干。见此情况，遂予小柴胡汤加桂加减。 组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，羌活10克，桔梗12克，前胡10克，荆芥10克，川芎6克，杏仁12克，枳壳10克，生石膏30克，生姜10克，甘草9克，1剂。 下午2点来短信，说中午11点半喝药，但现在体温39℃，口干，浑身酸痛，咳稍减，少痰，头痛，疲倦明显，口干欲热饮。疲倦明显，似陷入少阴状态，故改方以小柴胡合真武汤加减。 组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，白芍10克，党参10克，大枣20克，熟附子20克，桔梗12克，前胡10克，茯苓15克，苍术12克，生姜30克，甘草9克，1剂。 下午6点半再来短信，谓4点喝药，现在39.5℃，捂着被子热，手伸出来就冷，稍口干口苦，汗出不多但感觉潮，头痛，仍疲倦，咳时咽痛，浑身疼。 此时，疑或夹有湿浊。故问：是否小便偏黄、胸闷、舌苔很厚腻？答：三个症状都有，还怕冷。再问：头痛像裹紧的感觉？口里黏？答：是。很明确是湿浊。遂告知：这是湿困在里面，中医本应不见病人不开方，特别是大人不同小孩，更复杂，也看不到舌脉，所以容易辨错！遂再发一方过去，三仁汤加减。 组方：生薏仁25克，白豆蔻仁10克，杏仁18克，苍术18克，藿香12克，厚朴9克，法半夏15克，薄荷6克，白芷6克，滑石12克，通草5克，白芥子9克，陈皮6克，生姜20克，1剂。 服药后，发热渐退，2天后，热退症消而愈。 按：此案初诊虽也有发热、恶寒、无汗（或汗出不明显）、头痛、一身痛的太阳表证；同时又有咽痛、口苦、疲倦、食欲下降的少阳证；又有口干、小便黄的阳明证。很容易认为是三阳合病而选用小柴胡汤合葛根汤加减。结果无效。就在于忽视了湿浊困阻的一些症状。如虽头痛但头困重如裹，胸闷，口干但口黏，发热汗出但汗出不畅，疲倦身重等症状。临床必须仔细辨明，方至不误。 病案举例：成人水痘高热 雷某，男性，28岁，本院医生，2012年8月7日初诊。发热，伴全身起水疱4天入院。4天来反复高热，最高达40.2℃，急诊给予西药抗生素、抗病毒、退热及中药等诸多处理，不能缓解，反而越来越重，而于8月11日下午收住院。 症见高热40.2℃、恶寒、无汗、胸闷、咳嗽痰白，咽痛，不欲食，呕吐，一日呕吐3次，腹泻，口干稍苦，疲倦，全身大量皮疹，舌苔淡黄厚，根部稍腻，脉弦稍滑数，为成人水痘重症。 此三阳合病，给与小柴胡汤合葛根汤加石膏、射干、桔梗、苍术、茯苓。 当晚热退缓慢，体温39.6℃，诉胸闷、阵咳，咳甚胸痛，呕吐，气促气短，胃脘胀闷难受。此中焦湿浊阻滞，给与小柴胡汤合半夏厚朴汤加陈皮、石膏。 药后胃脘稍觉舒适，呕吐减少。8月12日清晨体温退至38.9℃。但上午热度再升至39.2℃，舌苔淡黄厚腻明显，舌体胖大，胸闷气短稍促，咽痒甚而咳。 三焦湿浊仍未宣化，宜宣畅气机，芳香化浊，小柴胡汤合三仁汤加茯苓、紫苏叶、防风。 服药后体温仍在39℃上下波动，但精神明显好转。胸闷气促气短好转，不再呕吐，咽痒阵咳减少，胸及胃脘渐觉舒适。可进少许糜粥。夜间热退至38.3℃。 8月12日清晨热再次回升至39℃，舌边偏红明显，厚腻苔减，但较前偏黄稍干，精神及诸症渐次好转。 此湿浊渐化，但有化热之势，改与甘露消毒汤加减。此方尚未服用，当日上午体温即退至36.8℃，以后未再反复，皮疹渐消，体力恢复而愈。 按：初诊发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦咽痛、疲倦、不欲食、呕吐、脉弦，少阳证据；口干、苔黄、脉数，有阳明证据，故选用小柴胡汤合葛根汤，虽已见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，已加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。可见方证对应，须如轮应齿，如鼓应桴，丝丝入扣，方可见效迅捷。 （2）三阳合病，兼夹水饮。 若夹有水饮内停，阻滞气机，与热相合成水热互结，亦非小柴胡汤合葛根汤方证所宜！其症多见发热则小便减少，舌体胖大，舌苔偏润有津。须去葛根汤，合用越婢汤，发越水气，方能退热。 以上必须注意，特别是小便不利（小便减少），临床常见病人一出现发热小便即明显减少，这个时候就要引起注意了，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。很多情况医生辨证不准，没有效果，但病情又紧急严重，不得已马上用上西药，反而怪中医效果慢。并非中医慢的问题，是中医师自己的问题。 以上情况如果见无汗表实，多合用越婢汤（越婢汤为很强的发越水气作用）；当然，如果有汗表虚，多合用五苓散。 病案举例：寻常型天疱疮高热 患者女性，28岁，妊娠8月时身起红斑、水疱。开始未治疗，后渐增多延及四肢躯干，当地医院皮肤病理活检确诊：寻常型天疱疮。给与青霉素、湿毒清等处理，14天前分娩，当地医院再给予强的松及抗生素治疗，病情加重泛发全身而于2012年4月28日收住院。 入院当日即出现发热，最高达40℃。全身皮肤糜烂渗液，恶臭，多次分泌物培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌，普通变形杆菌。中段尿培养：金葡菌。外阴：白色假丝酵母菌。阴道：大肠埃希菌。血培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌。 有妊娠糖尿病史，血糖33.3mmol/L，酮体高，低蛋白血症，低钾、低钠、中度贫血，Hb：64g/L。 诊断：寻常型天疱疮，脓毒症，糖尿病，乙肝病毒携带者。 患者生命垂危，已下病危通知书。院内大会诊通力合作，给与大剂量激素甲强龙及免疫球蛋白冲击治疗，先后多种抗生素、抗真菌药：舒普深、可乐必妥、泰能、万古霉素、利福平、拜复乐、甲硝唑、氟康唑等治疗。 中药给与清热解毒利湿治疗。经治疗，全身红斑转暗，糜烂有所收敛，渗液、渗血减少，部分痂皮脱落。但仍有发热不退，至5月20日已发热20余天。多下午晚上发热，上午热减。 笔者5月20日值夜班。查患者体温39.3℃，恶寒，无明显汗出，热度上升时明显小便减少，口干稍苦，精神疲倦，纳欠佳，舌苔白，脉弦细，稍数。 此三阳合病，夹饮。给与小柴胡汤合越婢汤（颗粒剂）。 组方：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，法半夏12克，麻黄12克，生石膏30克，生姜9克，大枣20克，炙甘草9克。 连服2剂，当晚热退，小便畅，次日体温正常。 次日晚上体温稍升至37.8℃，未作处理，嘱服温开水而退。以后未再发热。于6月2日皮疹基本愈合出院。 按：发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦、纳欠佳、脉弦细，少阳证据；口干、脉数，阳明证据。似乎可以使用小柴胡汤合葛根汤，但应注意，患者明显有当热度上升时，即小便减少之现象（当然，此种小便减少非小便短赤或赤涩），结合舌体稍胖大，舌苔白，当考虑内有水饮，故合用越婢汤。 （3）三阳合病，兼夹咳喘。 若兼夹明显咳喘者，去葛根汤，合用麻杏石甘汤更为对应，能收桴鼓之效。 病案举例：肺炎高热 男孩4岁。2013年元月初，不慎感受风寒，出现清涕咳嗽，两三天后，病情加重。元月8号下午，孩子高烧，咳嗽气急，听诊右下肺有小水泡音。胸片报告：右下肺支气管肺炎（小叶性肺炎）。血常规检查：白细胞正常接近高限值。刻诊体温39.8℃，稍许怕冷，身无明显汗出，手稍微偏凉，精神状态欠佳，口稍干，咳嗽频繁，咳甚稍喘。 此属三阳合病，但因咳喘甚，故给与小柴胡汤合麻杏石甘汤加减，因病情紧急，用免煎颗粒剂马上冲服（换算成饮片剂量）。 组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，麻黄12克，杏仁12克，石膏30克，生姜9克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1剂。 晚上8点半服药，到晚上12点，测体温36.9℃，半夜孩子咳嗽厉害。次晨再测体温，36.7℃，服完第2剂的一半。精神好很多，咳嗽仍重，阵发性频咳，少许痰难咳出，流清涕。下午调整用药。 组方：柴胡18克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，五味子10克，干姜9克，百部10克，紫菀10克，桔梗克12，荆芥10克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1付。 后再调整中药服2剂，完全治愈。 按：本案因咳喘明显，故合用麻杏石甘汤。葛根汤适合无汗，而麻杏石甘汤有汗、无汗均可使用，此亦二者之别。 ★太阳阳明合病或者阳明少阳或者太阳少阳，就是有两条经一起感冒的时候，张仲景常常加一句话叫做“必自下利”。就是一定，就是说没什么理由就开始拉稀了，为什么拉稀？因为它不消化，就是你的身体不消化了，所以这个东西，就是你的消化轴已经没有，就，也就是说当你免疫轴最紧张的时候，你的消化轴就、就被牺牲掉，这样的一个状态。 ★三阳经合病： 太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩汤。 太阳阳明合病：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。 少阳阳明合病：小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。 太阳、少阳、阳明合病：小柴胡汤合葛根汤、小柴胡汤和麻杏石甘汤、小柴胡汤合越婢汤等。 合病 32太阳与阳明两经同时感受外邪而发病，症见发热、畏寒、头痛无汗等表证，又见腹泻的，用葛根汤主治。 33太阳与阳明两经同时感受外邪而发病，症见发热、畏寒、头痛、无汗等表证，又见呕吐而不腹泻，用葛根加半夏汤主治。 36太阳与阳明同时感受外邪而发病，出现气喘而胸部胀闷的，表明表邪郁闭较甚，病情偏重于表，不可攻下，宜用麻黄汤发汗解表。 48太阳与阳明并病，是在太阳病初起的时候，因发汗太轻，汗出不透彻，邪未尽解，内迫于里，邪气由太阳转属阳明，于是出现微微汗出，不怕冷的症状。如果二阳并病而太阳表证未解的，不能同发汗法治疗，误用攻下，就会引起变证，这种情况可以用轻微发汗法治疗。如果病人出现满面通红的，这是邪气郁滞在肌表，应当用发汗法及熏蒸法治疗。如果太阳病发汗太轻，汗出不透，本应当汗出却不能汗出，邪热郁滞而不能外泄，病人就会出现烦躁不安，短气，全身难受，不可名状，不知痛处，一时腹中疼痛，一时四肢疼痛，触按不到确切疼痛的部位，这都是汗出不透彻、邪气郁滞所致，应当再行发汗，汗解邪散，就可以治愈。怎么知道是汗出不透彻导致的呢?是因为病人脉象涩，为邪气郁滞在表之象，所以知道是汗出不透彻导致的。 142太阳与少阳两经并病，出现头痛项强，或者眩晕昏冒，时而心下痞塞硬结、如结胸状的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，千万不能发汗。误用发汗就会出现谵语、脉弦，如果经过五天，仍然谵语不停止的，应当针刺期门，以泄其邪。 143妇女外感风邪，症见发热畏寒，适逢月经来潮，经过七八天，发热退而身体凉，脉象变迟，胸胁下满闷疼痛，好象结胸一样，谵语的，这是热入血室，应当针刺期门穴，以泄其实邪。 171太阳病未解，又并发少阳病，出现胃脘部痞结胀硬，颈项拘急不舒，头目昏眩等证的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞诸穴，千万不可用攻下的方法。 172太阳与少阳两经同时感受外邪而发病，邪热下迫肠胃，而出现自下痢的，用黄芩汤，如果呕吐的，用黄芩加半夏生姜汤主治。 219太阳、阳明、少阳三经合病，腹部胀满，身体沉重，转侧困难，口中麻木不仁，面部垢浊，谵语，小便失禁，如见身热、自汗出的，是邪热偏重于阳明，用白虎汤主治。如果用发汗法治疗，就会使谵语更甚；如果妄行攻下，就会造成额上出汗，四肢冰冷的变证。 220太阳阳明两经并病，太阳表证已解，仅只见发潮热，手足微微出汗，大便解出困难而谵语的，是属阳明里实，攻下里实就可痊愈，适宜用大承气汤。 231阳明中风，脉象弦浮而大，全腹胀满，两胁及心下疼痛，按压很久而气仍不畅通，鼻中干燥，无汗，嗜睡，全身肌肤及目都发黄，小便解出困难，发潮热，呃逆不断，耳前后部肿胀。证属三阳合病，治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄，病情稍减，而太阳、少阳证未除，病经过了十天，脉象弦浮的，可给予小柴胡汤以解少阳之邪。 268太阳、阳明、少阳三经同时俱病，其脉浮大而弦直，只想睡眠，眼睛闭合就会出汗。 |
|
|
