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笔 记 伴 你，医 路 成 长 点击上方 蓝 字 关注好意心超平台 导 读 胸骨上窝主动脉弓长轴切面作为胸骨旁切面的补充，蕴含着丰富的解剖信息，有很大的应用价值，尤其对一些先天性心血管疾病的诊断不可替代。但由于胸骨上窝声窗并非常规应用，极易被忽视。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，本文将对主动脉弓长轴切面的操作技巧、观察内容及应用价值进行详细阐述。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台 世上再无江湖，江湖再无大侠。但我们可以看《射雕英雄传》、听《铁血丹心》、做《主动脉弓长轴切面》。 金 庸老先生的长篇代表作《射雕英雄传》深受读者们喜爱，书中丐帮帮主洪七公以降龙十八掌名震江湖，降龙十八掌是武学中的巅峰造诣，融《易经》之精髓，威力极大，无坚不摧，后洪七公将绝世武功传授给郭靖，从而造就了“侠之大者，为国为民”的一代大侠。 “合抱之木，生于毫末；九层之台，起于累土”。犹如武林绝学降龙十八掌，十八招式均有心法口诀，灵活运用可以发挥极大的威力。作为超声心动图技术重要组成部分的二维超声心动图，其一系列标准切面也有操作技巧和应用价值，并各有优势，心超医生应综合分析、灵活运用才能充分发挥其优势，从而对心血管疾病尤其是复杂心脏畸形做出正确的诊断。 胸骨上窝主动脉弓长轴切面作为胸骨旁切面的补充，蕴含着丰富的解剖信息，有很大的应用价值，但由于胸骨上窝声窗并非常规应用，极易被忽视。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，本文将对主动脉弓长轴切面的操作技巧、观察内容及应用价值进行详细阐述。 主动脉弓长轴切面探查技巧：探头置于胸骨上窝，与水平线呈15°角，右低左高，指向心脏后下方，略作调整，可以清晰显示主动脉弓及其分支（图26-1，图26-2）。  图26-1：主动脉弓长轴切面  图26-2：主动脉弓长轴切面。主动脉弓（AOA）、头臂干（BT）、左颈总动脉（LCCA）、左锁骨下动脉（LSA）、右肺动脉（RPA） 主动脉弓两端分别连接升主动脉和降主动脉，上方发出各主要分支，由右向左依次是无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，下方是右肺动脉短轴图像。其中，无名动脉是升主动脉与主动脉弓的分界标志，而左锁骨下动脉位于主动脉弓和降主动脉的交界处（图26-3）。  图26-3：主动脉弓CT三维成像 胸骨上窝主动脉弓长轴切面可以显示以下结构：升主动脉远端、主动脉弓及其分支、降主动脉起始部、右肺动脉、左无名静脉等。略调整探头角度和位置，将探头指向右侧，可显示上腔静脉、右头臂静脉，而将探头向左前方倾斜，可显示左位上腔静脉。此切面可以诊断的重要心血管疾病有：主动脉夹层与主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉弓离断、动脉导管未闭、左位上腔静脉、心上型肺静脉异位引流、冠状动脉-肺动脉瘘等。 一、主动脉夹层与主动脉瘤（aortic dissection and aortic aneurysm） 主动脉夹层DeBakey分型及Stanford分型，均是以破口位置和累及范围为依据，主动脉弓长轴切面可显示升主动脉、主动脉弓及降主动脉起始部，是主动脉夹层的分型诊断必不可少的切面。 DeBakey分型中， I型，即破口位于升主动脉或主动脉弓，血肿累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉全程；II型，即破口位于升主动脉，且局限于升主动脉；III型，即破口位于左锁骨下动脉远端，累及胸主动脉（IIIa）或腹主动脉（IIIb）。 Stanford分型中，A型，主动脉夹层累及升主动脉；B型，主动脉夹层仅累及降主动脉（图26-4）。  图26-4：主动脉夹层分型示意图 对于以胸痛就诊，尤其是胸骨旁切面显示升主动脉或胸主动脉增宽的患者，应该观察主动脉弓长轴切面。检查时注意主动脉全程扫查，包括胸骨旁、胸骨上窝、剑突下、腹部、髂窝甚至大腿，排除主动脉内的伪像，根据累及部位进行分型，为临床治疗提供准确的信息（图26-5—图26-7）。  图26-5：主动脉夹层III型，主动脉弓长轴切面显示夹层起源于降主动脉起始部  图26-6：主动脉夹层III型，CDFI显示真腔和假腔  图26-7：主动脉夹层III型，DSA显示真假腔和破口 主动脉局限性扩张超过近心端内径的1.5倍以上，称为主动脉瘤。动脉粥样硬化是主动脉瘤的主要病因，主动脉夹层亦可导致主动脉瘤，而Marfan综合征常伴有升主动脉瘤。 腹主动脉瘤发病率高于胸主动脉瘤，在胸主动脉瘤中，胸降主动脉瘤发病率较高，升主动脉瘤次之，主动脉弓部的主动脉瘤发病率较低，因此最容易被忽视（图26-8）。  图26-8：主动脉弓部主动脉瘤伴瘤体内附壁血栓 二、主动脉缩窄（coarctation of aorta） 根据缩窄部位与动脉导管之间的关系，一般将主动脉缩窄分为导管前型和导管后型（图26-9）。导管前型较少见，缩窄位于发出动脉导管之前的主动脉，上下肢血压差异不明显，但下半身常有紫绀，常合并其它先天性心血管畸形，在婴幼儿期即可因心力衰竭致死，曾称婴儿型主动脉缩窄。导管后型常见，缩窄位于发出动脉导管之后的主动脉，上下肢血压差异明显，缩窄近、远端之间形成丰富的侧支循环。导管后型主动脉缩窄病例约25~40%主动脉瓣呈二叶式，但一般不伴有其它严重的先天性心血管畸形，多数病人可生长至成年期，因此曾称为成年型主动脉缩窄。 对于左心室肥厚或者肥大的患者，尤其是婴幼儿，应在此切面排除主动脉缩窄。主动脉缩窄绝大部分发生在主动脉峡部，邻近动脉导管或动脉韧带区，极少数病例发生在主动脉弓、胸降主动脉甚至腹主动脉（图26-10—图26-12）。笔者曾经诊断过一例主动脉弓两处呈现缩窄的患者（图26-13—图26-15）。  图26-9：主动脉缩窄类型示意图。左侧为导管后型，右侧为导管前型  图26-10：主动脉峡部缩窄 图26-11：主动脉缩窄，CDFI显示缩窄处五彩镶嵌的血流信号 图26-12：缩窄处峰值血流速度4.5m/s 图26-13：主动脉弓两处缩窄，主动脉弓长轴切面显示左锁骨下动脉前后两处缩窄 主动脉弓长轴切面显示左锁骨下动脉前后两处缩窄。AOA：主动脉弓；LSA：左锁骨下动脉 图26-14：主动脉弓两处缩窄，CDFI显示左锁骨下动脉前后两处缩窄的五彩镶嵌的血流信号 图26-15：主动脉两处缩窄，合并二叶式主动脉瓣畸形 三、主动脉弓离断（interruption of aortic arch） 主动脉弓离断又称主动脉弓缺如，是指升主动脉与降主动脉之间没有连接。常与室间隔缺损、动脉导管未闭合并存在，称为“先天三联”。中断远端的弓、降主动脉通过未闭的动脉导管提供的右心血供应体循环。 主动脉弓离断病理分型：A型，离断位于左锁骨下动脉起始部的远端；B型，离断位于左锁骨下动脉与左颈总动脉之间；C型，离断位于左颈总动脉与无名动脉之间（图26-16）。 图26-16：主动脉弓离断病理分型示意图 主动脉弓长轴切面是观察主动脉弓离断最主要的切面，并可进行分型。对紫绀患者检查时，若主动脉弓失去正常形态，应警惕主动脉弓离断的可能。 四、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus） 动脉导管位于左锁骨下动脉的对侧，胸降主动脉与肺动脉分叉之间（图26-17，图26-18）。除常规观察心底短轴切面外，胸骨上窝主动脉弓长轴切面亦是诊断动脉导管未闭的重要切面，尤其是对左心扩大、肺动脉高压而胸前区切面显示不佳者（图26-19，图26-20）。 图26-17：动脉导管未闭示意图。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；AO：主动脉；PA：肺动脉；PDA：动脉导管未闭 图26-18：DSA显示动脉导管未闭 图26-19：动脉导管未闭，左锁骨下动脉的对侧，胸降主动脉与肺动脉分叉之间可见动脉导管 图26-20：动脉导管未闭，CDFI可见胸降主动脉向肺动脉分叉处的连续性蓝色分流血流信号 五、左位上腔静脉（persistent left superior vena cava） 正常情况下，左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合成左无名静脉，在主动脉弓上方向右走行，与右侧头臂静脉（由右颈内静脉和右锁骨下静脉汇合而成）汇合成上腔静脉（图26-21）。 图26-21：正常头臂静脉解剖图 90%左右的左位上腔静脉通过三种途径汇入右心房，右心不扩大，临床无特殊表现；10%左右的左位上腔静脉通过四种途径汇入左心房，左心扩大，临床表现为紫绀。 左位上腔静脉引流入右房的三种途径：汇入冠状静脉窦再汇入右房（【心超笔记】（23）使用胸骨旁左心长轴切面诊断容易忽视的心脏疾病）；冠状静脉窦右房入口处闭锁或狭窄，左位上腔静脉作为一条通道将冠状静脉窦的血流引流到右上腔静脉再汇入右房（图26-22—图26-25）；直接汇入右房。左位上腔静脉引流入左房的四种途径：直接汇入左心房，开口部位常位于左心耳基底部与左上肺静脉入口之间；汇入左肺静脉再汇入左心房，十分罕见，血流动力学类似于左位上腔静脉直接开口于左心房；冠状静脉窦中间段缺损，左位上腔静脉经冠状静脉窦汇入左心房；冠状静脉窦终末段缺如，左位上腔静脉经冠状静脉窦汇入左心房。其中最常见的类型是左无名静脉缺如或发育不良，左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合后于胸降主动脉左前方下行汇入冠状静脉窦，再汇入右心房。 若冠状静脉窦扩张，应在此切面观察有无左位上腔静脉。此时，主动脉弓上方的左无名静脉不显示或发育不良，而胸降主动脉左前方可见一下行的管腔回声，即左位上腔静脉。极少数显示困难患者可进行左上肢外周静脉右心声学造影，此时冠状静脉窦先显影，右心房再显影可确诊。 关于左位上腔静脉，我们在【心超笔记】（3）冠脉循环的回收站，你了解多少？中已作详细阐述。 图26-22：左位上腔静脉，冠状静脉窦汇入右房入口处可见一隔膜 图26-23：左位上腔静脉，CDFI显示冠状静脉窦汇入右房入口处血流加速，提示狭窄 图26-24：左位上腔静脉，主动脉弓长轴切面显示胸降主动脉左前方一异常通道 主动脉弓长轴切面显示胸降主动脉左前方一异常通道。AOA：主动脉弓；LIV：左无名静脉；LSVC：左位上腔静脉 图26-25：左位上腔静脉，CDFI显示胸降主动脉左前方异常通道内血流呈红色，提示左位上腔静脉作为一条通道将冠状静脉窦的部分血流引流到右上腔，再汇入右心房 六、肺静脉异位引流（anomalous pulmonary venous connection） 部分或全部肺静脉通过垂直静脉引流入左无名静脉，再汇入上腔静脉，回流至右心房，或者直接汇入上腔静脉，回流至右心房，即为心上型肺静脉异位引流。 与左位上腔静脉不同的是，心上型肺静脉异位引流因为增加了右心的容量负荷，可导致右心扩大。 主动脉弓长轴切面可诊断心上型肺静脉异位引流，详见【心超笔记】（25）使用心尖四腔心切面诊断容易忽视的心脏疾病。 七、冠状动脉-肺动脉瘘（coronary-pulmonary fistula） 主动脉弓长轴切面可以显示冠状动脉-肺动脉瘘，分流量较小的冠状动脉-肺动脉瘘不会造成冠状动脉扩张和左心扩大，很容易漏诊（图26-26，图26-27）。 图26-26：冠状动脉-肺动脉瘘，主动脉弓长轴切面显示进入肺动脉的异常通道 图26-27：冠状动脉-肺动脉瘘，CDFI显示异常通道进入肺动脉的连续性分流血流信号 小 结 本文介绍了胸骨上窝主动脉弓长轴切面在主动脉夹层与主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉弓离断、动脉导管未闭、左位上腔静脉、心上型肺静脉异位引流、冠状动脉-肺动脉瘘等疾病诊断中的重要价值。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 创作有优秀栏目《心超笔记》及特色栏目《精彩病例分析》、《心超切面》等，提供心脏超声及相关医学专业知识学习和交流的平台。用心做事，以心交心。 欢迎投稿： 273619180@qq.com 长按二维码，关注好意心超平台 思考题： 第25期答案：ABCDE 精彩回顾： 点 |
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