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推荐语 老年男性受凉后出现咳嗽、咯痰、呼吸困难、体重迅速下降十余斤，抗生素治疗10天无改善，片状密度增高影及磨玻璃影因何而来？最终以泼尼松抗炎治疗后症状好转、病灶吸收，但出院一个多月后却再次复发，且胸部CT提示病灶呈游走性……社区获得性肺炎吗？为啥诊疗像是「原地打转」？ 病例简介
现病史：患者男性，77岁，退休，因「咳嗽、咯痰、呼吸困难1+月」入院。入院前1+月，患者受凉后出现咽痛，咳嗽，咳白色泡沫痰，伴活动后呼吸困难，发热、体温37.5℃～38.2℃，无胸痛、皮疹、关节疼痛。院外以肺炎予以头孢类抗生素治疗10天，症状无改善，呼吸困难加重，到我院就诊。完善胸部CT检查，以「社区获得性肺炎」收入住院。发病以来，精神食欲睡眠差，体重下降约7公斤。 既往史：既往体健。无特殊病史。 个人史：不嗜烟酒，否认宠物饲养史，否认粉尘接触史。 体格检查：T 36.8℃，P 110次/分，R 21次/分，BP 131/77mmHg， SPO2 96% 发育正常，营养中等，神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，口唇无发绀，咽稍充血，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音增粗，左肺可闻及大量粗湿啰音，心率110次/分，律齐，双下肢轻度水肿，无杵状指（趾）。 辅助检查： 血常规：WBC 11.87*10^9/L ，RBC 3.9*10^12/L， HGB 10^9g/L ，PLT 262*10^9/L。 CRP 93 mg/L。 血气分析：PH 7.47，PO2 7.6Kpa，PCO2 4.9Kpa 。 凝血常规：PT 13.1秒 ，APTT 42.4秒， D-二聚体1.04mg/L。 肝肾功：TP 76.4g/L，Alb 37.2g/L， AST 23U/L，ALT 9U/L，Urea 3.54mmol/L， Cr 51umol/L，UA 239umol/L ，NT-pro BNP 215pg/ml，G试验＜10pg/ml，PCT 0.13ng/ml。 肿瘤标志物：正常。 呼吸道病原学检查：阴性。 胸部CT如图1所示：  【图1】2018年4月18日：右肺上叶前段、中叶及左肺上叶舌段、下叶各段见片絮状密度增高影及磨玻璃影，其内见支气管充气征，双侧胸腔少量积液 入院诊断 社区获得性肺炎 治疗过程 入院后予以莫西沙星 0.4 ivgtt qd x7d，同时联合美洛西林舒巴坦 5.0 ivgtt bid x 10d抗感染治疗。患者仍有咳痰、呼吸困难，复查血常规示：WBC 9.46 x10^9/L，NE 0.78，RBC 4.78 x 10^12/L ，HB 126g/L，PLT 236 x 10^9/L，CRP 2 mg/L，复查血气分析示：PH 7.47， PCO2 5.7Kpa， PO2 9.1Kpa，复查胸部CT如图2所示：  【图2】2018年5月2日：双肺多叶 段见大片状密度增高影及磨玻璃影，其中左肺上叶病灶较前增多，右肺上叶病灶有吸收，双侧少量胸腔积液
患者痰液涂片及培养均查见真菌，经正规抗感染治疗后，仍有低热、呼吸困难等症状……不除外存在双重感染？ 患者经正规抗感染治疗后，仍有咳嗽，呼吸困难，低热，复查胸部CT提示肺部病灶吸收欠佳，血气分析仍提示低氧血症。PPD（-），结核γ-干扰素释放试验阴性，反复痰查抗酸杆菌及脱落细胞均为阴性。患者诉痰液牵丝，复查血清G试验仍小于10pg/ml，痰液涂片查真菌+++，痰培养查见白色念珠菌。 患者痰液涂片及培养均查见真菌，经正规抗感染治疗后，仍有低热、呼吸困难等症状，不除外存在双重感染，予以联合伏立康唑 0.2 ivgtt q12h抗真菌治疗，患者呼吸困难持续存在，监测血氧饱和度低于90%，查血气分析示：PH 7.42，PO2 6.93Kpa，PCO2 5.4 Kpa，同时予以泼尼松 30mg qd抗炎、对症治疗。治疗3天后，患者体温正常，呼吸困难症状改善，14天后复查胸部CT，如图3所示：  【图3】2018年5月16日：双肺多叶段见小斑片影，局部见含气支气管影，双肺弥漫分布玻璃影，较5月2日明显改善
患者症状好转，胸部CT提示肺部病灶吸收，予以出院，嘱其门诊随访。 一个多月后再次发热，午后低热为主，伴下肢水肿……再次入院的诊疗是否与上回一致？ 患者出院后仍有间断咳嗽，可咳出少许白色粘痰，活动后仍有气紧，呼吸困难。出院1+月后，再次出现发热，午后低热为主，体温37.5℃～38.5℃之间，伴有下肢水肿，否认胸闷胸痛，无头痛，腹痛腹泻，尿频尿急等症状，体重无明显变化。
体格检查：T 36.4℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 138/66mmHg， SPO2 95%。口唇无发绀，咽稍充血，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，双下肢轻度水肿。
辅助检查：血常规：WBC 9.74 x 10^9/L， NE 0.73， RBC 4.58 x 10^12/L， HB 126g/L ，PLT 170 x 10^9/L， CRP 2，血气分析示：PH 7.43， PCO2 4.9Kpa， PO2 11.7Kpa，余无特殊。胸部CT如图4所示：  【图4】2018年6月21日：左肺上叶尖后段大片状影，可见支气管影，双肺多叶段分布磨玻璃影，条索影
入院诊断 社区获得性肺炎 治疗过程 予以莫西沙星 0.4 ivgtt qd x 7d抗感染，同时予以多索茶碱、氨溴索等药物对症治疗。患者仍有咳嗽、间断低热，活动后呼吸困难，检查TORCH、抗核抗体、血清ANCA、肿瘤标志物、体液免疫、类风湿因子、血清ANA均为阴性，肺功能提示：中度限制性通气功能障碍。痰培养示：正常菌群，痰涂片未查见真菌。再次复查胸部CT如图5所示：  【图5】2018年7月3日：左肺上叶尖后段大片状影，密度较6月21日增高，周围病灶有吸收消散，双肺多叶分布磨玻璃影，肺间质炎可能
分析 患者经过近期反复出现发热、咳嗽、呼吸困难，胸部CT表现为肺部多变性、游走性阴影，同时伴有体重下降。肺功能提示：限制性通气功能障碍，血气分析提示低氧血症。上次住院时予以抗真菌治疗及服用糖皮质激素后，效果佳。但1+月后再次复发，且胸部CT提示病灶呈游走性，目前考虑存在以下情况： 1 肺部特殊病原菌感染 （结核？真菌？） 患者有反复低热、体重下降，肺部出现多叶段病灶，抗感染治疗，效果不佳，但患者反复行结核、真菌涂片检查，同时PPD皮试、结核γ干扰素释放试验、反复行G试验，均为阴性，可能性小。 2 结缔组织疾病相关性 间质性肺疾病 患者有反复低热，既往使用糖皮质激素治疗后，效果佳，但患者抗核抗体、血清ANCA、体液免疫、类风湿因子、血清ANA均为阴性，无关节疼痛、皮疹、脱发，小便异常等系统症状，可能性小。 3 细支气管肺泡癌 患者有反复出现肺部阴影，咳嗽、呼吸困难，体重下降，抗感染治疗效差，但反复行肿瘤标志物、痰查脱落细胞均为阴性，可能性小，可进一步行纤维支气管镜等检查明确。 4 外源性过敏性肺泡炎 患者有咳嗽咳痰，肺部出现游走性阴影，但患者无明确抗原吸入史，可能性小。 5 隐源性机化性肺炎 患者亚急性起病、反复低热，伴有呼吸困难，体重减轻，病初查体可闻及湿啰音，无杵状指，胸部CT提示肺部阴影呈多变性、多发性、游走性、累及双肺。肺功能提示限制性通气功能障碍，血气分析提示低氧血症，抗感染治疗效果差，既往使用糖皮质激素症状及影像学表现均有改善，可能性大，建议进一步完善胸部HRCT、支气管肺泡灌洗及肺活检明确诊断。
进一步治疗 反复与患者沟通病情后，患者签字拒绝行支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检及经皮肺穿刺活检，同意诊断性服用糖皮质激素治疗。 予以泼尼松 35mg/d治疗，治疗10天后患者体温正常，咳嗽、呼吸困难好转，复查血常规示：WBC 7.12 x 10^9/L， NE 0.68 RBC，4.15 x 10^12/L，HB 126g/L，PLT 265 x 10^9/L，CRP 5，血气分析示：PH 7.41，PCO2 5.6Kpa， PO2 11.9Kpa，复查胸部CT如图6所示。  【图6】2018年7月14日：左肺上叶尖后段见斑片影，密度增高影，与7月3日比较，病灶有吸收消散，双肺外带见磨玻璃密度影，间质性肺炎可能 出院随访 患者症状减轻，未再发热，胸部CT提示病灶吸收，予以出院，出院予以泼尼松 35mg/d口服，定期门诊随访，患者未再发热，咳嗽、呼吸困难症状明显改善，出院1月后复查胸部CT如图7所示。  【图7】2018年8月15日：左肺上叶尖后段、舌段及左肺下叶见条索影及片状影，较7月14日CT片病灶有吸收，双肺局部间质改变或间质性肺炎表现
患者目前症状、胸部影像学均明显改善，现已将泼尼松减量为20mg/d，仍在观察随访中。
 间质性肺炎？影像及病理往往会提示啥？如何治疗？ 隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是指无明确病因（如感染、药物、放射等）原因及其他临床伴随疾病（如肿瘤、结缔组织疾病、移植等）的机化性肺炎，是特发性间质性肺炎的一种类型。该疾病发病年龄多在50～60岁左右，青少年少见，无性别差异，与吸烟关系不大。 COP通常亚急性起病，其临床症状及体征缺乏特异性，可有不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、乏力、发热等症状，也可伴有胸痛、体重下降。体征可出现Velcro啰音，发绀和杵状指少见。胸部CT检查是临床诊断COP的重要手段，其胸部影像学表现为多种形式，包括实变影、磨玻璃影、斑片影、团块影、结节影、条索影及网织状改变等形态，但蜂窝影少见，多累及双肺。 COP未经治疗时，病变常有明显的多变性和游走性的特点。肺组织活检是诊断COP的重要依据，典型病病理学表现为终末呼吸单位腔内的机化性肉芽组织形成。遗憾的是，这例患者反复进行沟通，仍坚决拒绝行任何有创检查，故未能获得该病例的病理标本。 该病对糖激素治疗反应良好，糖皮质激素治疗有效是COP的另一个临床特点，是准确诊断的一个间接表现。糖皮质激素在COP治疗初期可减轻渗出和水肿，抑制炎性反应，后期可抑制毛细血管和成纤维细胞增生，延缓肉芽组织生成。本例患者经过激素诊断性治疗后，病情明显改善。 目前临床关于糖皮质激素治疗推荐为：起始治疗量为0.75～1.5mg/kg，维持治疗4～6周后，逐步减量为每日20～40mg，疗程一般为3月，后期改为隔日一次，每次5～10mg，维持治疗一年。COP患者的预后较好，5年生存率达73%～89%，复发并不增加病死率。目前该患者仍在门诊随访治疗中。我们在临床工作中，对于抗感染治疗反应不好的「肺炎」，且无其他原因可寻时，要考虑COP的可能。 作者介绍  杨丽青 四川省医学科学院.四川省人民医院（东院）呼吸与危重症医学科 主治医师，医学硕士，四川省中医药信息学会慢病专业委员会秘书；主要研究方向为慢性气道疾病诊治、管理及间质肺疾病的诊疗，在核心期刊发表文章数篇。  高凌云 医学博士，主任医师，硕士研究生导师。现任四川省医学科学院·四川省人民医院（东院）副院长。中国医师协会呼吸医师分会全国青委，中华医学会老年医学分会老年肺疾病学组委员，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组委员，中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会委员 等。 |
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