近几年来，香港地区跟骨骨膜炎、腓肠肌痉挛和下肢动脉硬化性血管闭塞症有逐渐增多之势，严重者影响日常生活和工作。在《伤寒论》中已有治疗腰腿痛的论述，内容也相当丰富。长期以来，已有不少的专家学者运用经方治疗腰腿痛，成效值得我们借鉴。现采用经方治疗，结合临床运用，简述如下，还望专家学者斧正。
患者某，男，17岁，2014年6月23日初诊。主诉左侧足跟疼痛3个月。现症见：左侧足跟疼痛，每当跑步或打蓝球后疼痛加剧，走路支撑时都感到疼痛，严重时针刺样痛，检查局部无红肿，皮色正常，足跟内侧缘中下段有明显压痛，患者用足尖起跳或下蹲起立疼痛加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
西医诊为跟骨骨膜炎。中医诊为足跟痛、脚跟颓，证属风寒湿邪闭阻，筋脉失养，气血不利所致。治以温经散寒，祛风除湿，通络止痛。予桂枝芍药知母汤加减：桂枝、生姜、白术、牛膝、制附子、红花、桃仁、防风各9g，知母、田七各12g，芍药30g，延胡索20g，麻黄、炙甘草各6g。3剂，水煎服。每天1剂。
二诊（2014年6月26日）：服上方3剂后左侧足跟疼痛改善，上方去麻黄、红花，加金狗脊15g。续服7剂，水煎服，日1剂。药后症状再减轻，照上方加减调理，缓缓收功。
按：足跟痛，现代医学称为“跟骨骨膜炎”，是40岁以上中老年人的常见病，多由劳损而来。但年轻人患病的也不少，其病因有三：①由于患者年轻，喜爱打蓝球和跑步，在跑步或打蓝球过程中未注意正确姿势，足部反复用力后蹬，足部的韧带长时间承受太大的力量，气血运行不畅，不通则痛，故出现足跟部疼痛等症。②由于患者喜爱运动，活动时间过长，足跟肌肉长期处于紧张状态，未有休息缓解，肌肉之间不断牵扯，使足跟骨膜损伤，充血，导致韧带和骨骼结合部位气机郁滞，气滞血行障碍而引起血瘀，瘀血不散，阻寒经络，气血不通，故韧带疼痛。③患者自持青春年少，身壮力健，晚间经常熬夜玩手机或打游戏机至深夜2-3点，日积月累，消耗机体正气，抵抗力下降；日间打完蓝球后又立即用冷水沐浴，由于气温骤冷骤热，机体不能适应，在毫无察觉的情形下感受风寒之邪，风寒之邪迅速进入足太阳膀胱经，“从项部分出下行，经肩胛内侧……然后下行穿过腓肠肌，出走于足外踝后”。寒束肌表，失于外解，可渐渐入里，寒与风湿之邪混合则如虎添翼，循经而入流注经络，使气血运行涩滞，导致足跟疼痛等症。正如《素问·举痛论篇第三十九》载：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。
查《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体魁臝，脚肿如脱，头晕短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。本病例虽没有身体魁臝，脚肿如脱，头晕短气，温温欲吐诸症，但与肢节疼痛相似，遵循张仲景但见一症便是，不必悉具的遗训，结合脉证，治以温经散寒，祛风除湿，通络止痛的桂枝芍药知母汤加减，再加活血祛瘀止痛药物而成。
从方药上看来，方中麻黄、桂枝和防风合用，麻黄既“除寒热”（《神农本草经校注》），又可使疲劳的骨骼肌紧张度显著且持久地升高，麻黄能辛温散寒，祛风除湿，宣通经络，若与桂枝等配伍其效更佳；桂枝既“利关节”，又“去冷风疼痛”（《药性论》），还“除肢节间痰凝血滞”（《药品化义》），桂枝善于温通血脉，调和营卫，临床上广泛用于体弱而营卫不和者，或肢体血滞疼痛等症；防风既主“骨节疼痹”，又“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉，伸急挛，活肢节”（《长沙药解》），临床上常将防风用于风寒湿引起的腰脊、肌肉、筋骨疼痛等症。三药配伍合用，其散寒止痛，以舒筋脉之急挛，温通经脉以活血消瘀的作用明显加强。
白术、制附子、生姜和知母合用，白术不但“主风寒湿痹”，而且又“补气血，定痛”（《药性考》），还有抗凝血作用，人们往往只注重白术健脾益气的作用，而疏忽了定痛和抗凝血的作用，中医药的药理作用有待挖掘提高；制附子不但擅治“寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，而且又善治“风湿麻痹”（《本草纲目》），还有抗炎作用。临床上常将附子用于祛寒除湿，温经止痛，若善于炮制，其效更佳；生姜“行血痹”（《本草备要》），有抗炎和镇痛作用。关于附子的用量及用法，不同的人对附子有不同的耐受性，有人用30-60g没有问题，有人仅用几克就会出现中毒反应。因此，除危急情况之外，应当慎重，不妨先从小剂量（3-6g）开始，如无反应，可以逐渐加大，采取递增的方式，大致以30g为度。得效后就不必再用大量，亦可同样采取递减的方式，慢慢减下来。知母除了滋阴润燥，能抑制附子刚烈之性外，又可抑制血小板聚集 [2]446，还可治“身体痛痹”（《本草述钩元》）。从药性、功效和历代名家临床应用上推敲，四者配伍合用，既扶正祛邪，又防止附子的峻猛而伤正，温通经脉，祛风寒而除湿止痛的作用明显加强。
芍药与炙甘草合用，芍药入肝经血分，擅“除血痹……止痛”，又“主通顺血脉，缓中”（《名医别录》），善补肝血而养经脉，柔肝以缓急止痛；炙甘草既健脾补中，又“坚筋骨，长肌肉”，“通经脉”（《名医别录》）。二药配伍，其缓急止痛作用最为突出，用于治足跟部肌痉挛性疼痛，其效更佳。
针对年轻患者，每当跑步或打蓝球后疼痛加剧，甚至呈针刺样痛的特点，故加入红花、桃仁、田七、延胡索，既活血化瘀，又通络止痛，使患者减轻痛苦，增强对中医药的信心。本病的病位在足跟部，是人体血液循环的远端，血液循环比较缓慢，因此，治疗时必须要改善血液循环，既要治足跟痛，又要舒筋活络。由于用药考虑周详，恰中病机，故能逐渐向愈。
患者某，女，52岁，2003年4月12日初诊。主诉：小腿肌肉挛急、疼痛反复发作3个月，加重2d。现症见：昨晚小腿肌肉挛急、酸胀疼痛，肢体麻木，夜卧不安，失眠多梦，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干少饮，舌质降，少苔少津，脉细数。
西医诊为糖尿病周围神经病变。中医诊为脚挛急，证属肝肾阴虚、经脉失养。治以滋补肝肾，养血舒筋。方用芍药甘草汤合四物汤、甘麦大枣汤化裁：芍药40g，熟地黄、当归身、木瓜、牛膝、桑寄生、伸筋草、延胡索各15g，川芎、枳壳、炙甘草各9g，浮小麦30g，全蝎3g。3剂。每日1剂，水煎服。药后症状减轻，照原方去全蝎，桑寄生改为30g，再服10剂后诸症悉除。
按：本病例的“脚挛急”“腓肠肌痉挛”，现代医学诊为“糖尿病周围神经病变”，认为与血管病变、代谢紊乱和自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素密切相关。从中医学的角度上看，本病致病原因有三：①由于患者血糖控制不理想，耗伤气阴，阴阳失衡，血行瘀滞，脉络瘀阻，可导致局部血液循环障碍，肢体失荣，出现肌肉痉挛、疼痛等症。此外，中医学认为，肝主筋，若肝血不足，肝失其养，起初只是肢体麻木，渐渐地筋脉拘急等症接踵而至，这是糖尿病常见的并发症之一。②患者正值更年期，随着年龄的增加而肾气日渐亏虚，身体机能也日渐衰退，正如《素问·上古天真论篇第一》载：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。由于生理上的不断影响变化，阴血日渐亏虚，濡养经脉功能明显减退，故见肢体麻木、筋脉拘急、脚挛急等症陆续出现。③由于患者的工作并不顺心如意，家庭的琐事，有形或无形之压力与日俱增，加上正值更年期，心情情绪起伏比较大，肝气郁结，气机失畅，血行受阻，凝滞血脉，血小板聚集，气机运行不利则为脉痹，腰脊腿足痛等症接踵而来。
根据患者的症候以肝肾阴虚、经脉失养为主要特点，依照《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。果断采取益阴荣筋、缓急止痛的芍药甘草汤合四物汤、甘麦大枣汤加减治疗。方中芍药甘草汤补肝血而养经脉，柔肝以缓急止痛。芍药在《神农本草经》中记载：“除血痹……止痛”，《名医别录》曰：“主通顺血脉，缓中，散恶血”，《药性论》又载：“消瘀血”，《洁古珍珠囊》载：“和血脉”。现代研究证实，芍药具有抗炎、镇痛和解痉的作用，由于芍药能补血敛阴，柔肝止痛，临床上常将芍药用于腓肠肌痉挛、三叉神经痛和痛经等症。炙甘草除了健脾益气之外，还有多种作用，正如《神农本草经校注》载：“坚筋骨”，《名医别录》载：“通经脉，利血气”，《用药心法》载：“缓阴血”，炙甘草还有解痉、抗炎和镇痛的作用。炙甘草既可通经脉，利血气，又可缓和药性。
芍药除血痹，缓急止痛，炙甘草通经脉，利血气，二药配伍合用，其养血和阴以柔筋，舒缓筋脉以缓急止痛的作用强而有力。
四物汤既能补血养血活血，又能调和营血，使血行而不滞，还能补血柔肝以止痛，临床上常将四物汤用于血虚所致的痛经，或用于血虚血滞所致的糖尿病周围神经病变等病症；甘麦大枣汤善治心阴不足，肝气失和所致的心中烦乱，夜卧不安，失眠多梦等症。
考虑到患者正值更年期，除了小腿肌肉挛急、酸胀疼痛、肢体麻木之外，又有腰腿酸软、头晕耳鸣等症。有研究表明，肾虚引起的腰腿酸软与骨质疏松密切相关，骨骼及骨骼肌中的Na + -K + -ATP酶含量异常可能与骨质疏松的发生有关，不同的中药治法可以改善骨骼肌的能量代谢情况。患者不但筋脉失养，而且肾气亏虚，故于方中加木瓜、牛膝、桑寄生、伸筋草等滋补肝肾，强壮筋骨，舒筋活络，以使骨得到骨髓的濡养而减轻腰腿痛。再考虑到患糖尿病已有多年，气血郁滞难于避免，故加入枳壳以疏肝理气，行气解郁。用药丝丝入扣，紧扣病症，故能稳步向愈。
患者某，男，53岁，2015年9月3日初诊。主诉右大腿疼痛间歇性跛行5d。现症见：右下肢及臀部疼痛，不走路时腰腿部疼痛比较轻微，行走时或上楼梯则下肢酸胀疼痛加重，常出现间歇性跛行，患处发凉、压痛、麻木，感觉异常，大便秘结，舌质淡红，左舌边有些瘀点，舌苔薄白，脉弦涩。
西医诊为动脉硬化性血管闭塞症。中医诊为脉痹，证属脉络痹阻，气血不通。治以破血祛瘀，缓急止痛，方用桃核承气汤合芍药甘草汤化裁：桃仁、大黄（后下） 各12g，芍药40g，延胡索30g，当归身、木瓜、牛膝、桑寄生各15g，红花、川芎、桂枝9g，芒硝（冲服） 、炙甘草各6g。3剂。每日1剂，水煎服。药后症状减轻，照原方去大黄、芒硝，木瓜改为30g，再服7剂后诸症渐缓，后以上方加减调治而愈。
按：动脉硬化性血管闭塞症，现代医学认为是由多种原因导致腿部血管形成血栓，血流失畅，出现肌肉痉挛、疼痛等症，从中医学的角度上看，本病致病原因有三：①由于患者工作过度疲劳，身心俱累，长期得不到缓解，机体长期处于过度应激状态，气机失畅，进一步形成气滞血瘀，如，清代怀抱奇《医彻·蓄血》载：“其人或劳倦，或跌仆，或闪挫，或郁怒，皆足以阻其血停蓄而成瘀”。②由于患者涉足股市，短时间输掉大量的血汗钱，如哑巴吃黄连，有口也难言，心情抑郁而情绪波动，闷闷不乐而无法缓解，气机郁滞，血液运行障碍以致瘀滞，故出现腿部血管形成血栓，病变由此而起。③患者长期喜食和过食油腻食物的生活习惯，每日无煎炸和辛辣不欢，又经常熬夜，长时间坐在电脑前工作，很少活动，血流缓慢，造成腿部血管形成血栓，出现肌肉痉挛、疼痛等症。严重者形成小腿溃疡、血管堵塞、坏死等。
遵循“急则治其标，缓则治其本”的法则，结合本病由脉络痹阻，气血不通而来，出现间歇性跛行，患处压痛、麻木，感觉异常，大便秘结的特点，再结合患者的左舌边有瘀点，《中医舌诊入门》载：“气虚不能推动血液运行，血脉瘀阻，故舌淡红，边有瘀班点”。《临床实用舌象图谱》又载：“血瘀证素是因血行不畅而阻滞于血脉之中，所表现的刺痛不移，出现肿块、瘀血之类的证候”。从舌象的瘀点和间歇性跛行、压痛、麻木等临床症状，可准确判断机体是由于气虚血滞所形成。根据病症，治以破血祛瘀，缓急止痛桃核承气汤合芍药甘草汤化裁，再随症增减药物。
方中桃仁与桂枝、大黄合用，桃仁主瘀血，血闭，《医学启源》载：“专疗血结，破血”，《本草纲目》又载：“主血滞风痹”，《药鉴》又载：“多用逐瘀血而止痛”，由于桃仁擅于逐瘀血而止痛，临床上多用于瘀血凝滞所引起的风湿痹痛或一切痛症；桂枝祛风寒湿而利关节，《名医别录》赞其曰：“温经通脉”，《本草经疏》载：“主风痹骨节挛痛”，《本草再新》又载：“治手足发麻，筋抽疼痛”，由于桂枝擅于调和营卫和温通血脉，若肢体血滞疼痛等症尤为适宜。桂枝的用量，一般从10g开始，逐步递增，最多加至30g，服至口干舌燥时，则将已用剂量略减2-3g，续服以资巩固。若囿于常法，虽药已对症，但量小力弱，焉能收效；大黄“主下瘀血，血闭……推陈致新”，《日华子本草》又载：“调血脉，利关节”。
桃仁善入血分，既能破血祛瘀又能止痛，桂枝温通血脉，大黄推陈出新，走而不守，三药配伍合用，直达病所，瘀血和风寒湿并治，共建破血积、通经脉之功。
芒硝既除寒热，逐六腑积聚，结固[1]22 ，又“能散恶血”（《药性论》）。临床上常用于邪实积滞，或瘀血壅滞之症。
炙甘草除了健脾补中，“通经脉”（《名医别录》）之外，还可调和大黄、芒硝峻猛之性，使邪去而正不伤。
桃核承气汤既能活血化瘀，又能疏通血管，使血行而不滞，还能缓解瘀血引起的麻木疼痛，许多专家在临床上常将桃核承气汤用于气滞血滞所致的糖尿病周围神经病变等病症。
患者除了右下肢及臀部疼痛之外，又有肢体麻木，患处发凉、压痛等症，很明显是血栓形成，气血瘀滞，血流失畅，病情较重，必需加入红花、延胡索、川芎、当归身等活血化瘀才能收良效。考虑到患者年过半百，年纪渐大，肝肾逐渐亏虚，故于方中加木瓜、牛膝、桑寄生、伸筋草等滋补肝肾，强壮筋骨。用药考虑周详，恰中病机，故能逐渐向愈。
○ 本文摘自中华中医药杂志 2018年4月第33卷第4期，作者：温 桂 荣。
