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黄疸病脉证并治第十五/黄疸变证（哕）
下面又讲了一个变证，黄疸误治成哕，20 条叫做：
《金匮要略》“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”（二类）
（笔记者附：小半夏汤方 半夏（一升） 生姜（半斤） 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。）
这是讲了一个什么情况呢？
比方，
“小便色不变”- 那就证明尿色黄不黄赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它这里面，首先强调，小便在颜色上接近正常。
“小便色不变，欲自利”- 这个“欲利”是大便的情况，因此，这就是脾胃虚寒造成的，这也等于把发黄的问题，限定在寒湿发黄。
这和我前面讲的小柴胡汤证就不一样了，这是寒湿发黄，才是“小便色不变”，而且大便“欲自利”。
还有
“腹满而喘”- 腹满并且兼有喘证，这都是一种虚寒的情况，这种腹满应该按照虚寒腹满，表现为喜温喜按，按之不痛，腹部比较软，这是寒湿发黄和湿热发黄，明显不一样的地方。
喘的问题，我觉得，它绝对不是象我们讲的肺系，那种咳喘不得卧的程度，一定是一种少气无力的表现，虚寒象嘛，它也应当兼有四肢欠温等症。
如果把湿热黄疸和寒湿黄疸的鉴别点，搞清的话，我认为好像不难鉴别，但是，临床复杂，就复杂在什么地方呢？
有时候阳黄、阴黄两者难以鉴别，特别是湿重于热型的阳黄，也表现为，一种就是寒湿象，和我们讲的阴黄之间，有时候从黄色上不好鉴别，现在我理解，完全靠是鲜明如橘子色，还是色晦暗，拿这个作为辨证的唯一要点，是不够的。
我觉得，张仲景在本篇里，一个非常有启发意义的，辨证的重要意义，在于你应该辨类型，比方湿热发黄证里面，你得辨是湿重呢？还是热重，还是湿热两重？这很重要，这等于说不要看表象，要看全身的体征，我们从理论上看原文，也能很清楚，这是寒湿发黄，而不是湿热发黄，我这么讲，是不是大家也能感觉出很清？
在临床上，一定要把湿热发黄里，湿重于热型那种黄色，要和阴黄的黄色晦暗区别开来，更重要的是，我说辨类型，要结合全身的体征、临床表现，综合起来看。
现在，我们从这条原文来看，这是寒湿发黄，毫无疑问，因为一派的虚寒象，
& 小便清长，
& 大便自利，此外，我说还可以
& 兼有手足欠温，包括
& 腹满喜按，腹软，
& “喘”，是一种少气无力的表现。
这时候，你如果在处方的时候，没有搞清，结果下了茵陈蒿汤，或者茵陈五苓散，这叫误治，就出现了“哕”。
为什么会出现“哕”呢？
就是苦寒伤胃，本来它就是一个脾胃虚寒证，你再用苦寒药，犯“虚虚之戒”了，伤了胃气，所以胃气上逆，说苦寒之剂，伤及中阳，胃气失和，变成了哕证，是胃气上逆的一种表现，而且是一种虚证表现。
我临床看，有的不是因为误治所致，疾病本身有此症。
误治所致的我也看过，比方说，有一个人是外出，去海边的城市吃海鲜，是生吃的多了，还是那海鲜本身就没搞干净，引起戊肝，戊肝是吃进去的。
它好在哪呢？
戊肝和甲肝一样，治好了就好了，没有变成慢肝（慢性肝炎）的可能。
但是，戊肝，现在咱们在诊断上，一定要配合西医的实验室检查，这个病人就是属湿热发黄型，偏于湿盛，所以，在辨证上，就搞不清楚是阴黄，还是湿盛的阳黄，医生就下茵陈蒿汤为主方，结果这个病人他就哕，实际上，应该用茵陈五苓散，其中栀子少用，或者把大黄去掉。
这等于我现在又讲一个，茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓散，在热象不清，或者不重的时候，大黄和栀子减量，或者不用，就是给他用上黄柏了，用这一类药，甚至可以用黄芩，少量更合理。
如果说寒湿发黄，那绝对不能用，应该用茵陈术附汤。
象我刚才说的那位病人，他就按照“哕者”，用小半夏汤，为什么用小半夏汤呢？
生姜、半夏，正好能够温胃，又能够降逆止呕，止哕，现在，没达到呕吐的程度，“欲呕”，“哕”，胃气上逆所致，因此用小半夏汤，现在请大家注意，吃螃蟹的话，为什么一定要给你送上姜末和醋，我昨天还讲米醋的作用，可不可以理解，生姜温胃，醋也是温性，它能够祛寒湿，所以，食疗的配伍上也是很讲究的。
我们要记住小半夏汤，得什么情况下才能用呢？
& 误治是一个因素，
& 假设说，黄疸出现胃气上逆，是属于寒湿型的，小半夏汤可以当作药对加进去，这一定是限制在，寒湿胃气上逆的哕证。
所以我觉得，张仲景这个黄疸篇写得真全面，不仅把黄疸病类型分清，而且湿热发黄偏重为常见，到现在也是这样，湿热发黄，确实比寒湿发黄多见。
在这里，我又强调在中医临床上，
& 湿热两盛型多见，
& 再就是湿重于热型比较多见，而且，湿重于热型者退黄有困难，需要一段时间，这都讲得很清楚。
再一个，就是注意它的兼症，黄疸的兼症，在治疗上很麻烦，所以，他（仲景）不厌其烦的，讲了这么多，都给一一举例。
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