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炎症性肠病与肠道感染性疾病的病理鉴别诊断 文献来源：中华炎性肠病杂志, 2018年07月第2卷第3期 作 者：蔡永萍、石雪迎 单 位：安徽医科大学第一附属医院、北京大学医学部病理学系 核心观点 & 内容精粹 肠道感染性疾病指病原体或其毒性产物所导致的肠道急慢性炎性改变，临床常表现为腹痛和腹泻，内镜下黏膜充血、糜烂、溃疡，需要与炎症性肠病（IBD）相鉴别。 病理形态上，急性感染性肠炎大多数仅表现为非特异的急性肠炎模式或局灶性活动性肠炎模式，与IBD鉴别不困难。 但是当某些感染性病变转为慢性病程，出现黏膜腺体结构改变等慢性肠炎特征时，容易与IBD混淆。 由于肠道感染性疾病与IBD治疗原则大相径庭，如感染患者错误接受激素或免疫抑制剂治疗将导致严重后果，需谨慎加以鉴别。 一、细菌 细菌感染是肠道感染性疾病最常见的病因，引起肠炎的细菌种类繁多。 总体上，组织学评估有助于区分急性感染性肠炎与IBD，但仅少数病原体能引起诊断特异性组织学改变。 1. 普通急性细菌性肠炎 大多数急性细菌感染临床仅表现为急性自限性肠炎，最主要的病理特征是黏膜固有的结构基本保持，常表现为急性肠炎模式和局灶性活动性肠炎模式。 缺乏隐窝分支、短缩、化生及基底部淋巴和浆细胞增多等慢性肠炎特征（图1）。 黏膜表面上皮缺失、变扁平，可见隐窝炎，固有层炎细胞增多，中性粒细胞浸润明显，但总体黏膜结构保持。 2. 耶尔森菌感染 内镜下表现为回肠末端肠壁增厚水肿，黏膜出血，可有溃疡甚至纵行溃疡形成。 组织学形态可见肠壁全层淋巴滤泡聚集和肉芽肿，容易与CD及结核病混淆。 但耶尔森肉芽肿的特点为化脓性肉芽肿且周围有袖套样淋巴组织，而缺乏明显慢性结构改变、神经增生、脂肪缠绕等CD常见改变。 3. 难辨梭状芽孢杆菌 是最常见的医源性胃肠道致病菌，IBD患者由于长期使用激素、免疫抑制剂等，感染风险增加。 本病多累及乙状结肠和直肠，肠壁散在黄白色斑块样隆起，典型病例可见片状灰绿色或棕色的伪膜，伪膜脱落处可见溃疡。 镜检见黏膜固有层内中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，黏膜上半部分隐窝扩张、坏死明显，坏死表面见伪膜形成，典型者如火山样隆起（图2）。 黏膜上半部分隐窝明显扩张、坏死，坏死细胞碎屑与纤维素、中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白等在黏膜表面形成伪膜，隐窝基底部保留。 确诊需要细菌培养、酶联免疫法检测毒素或聚合酶链反应检测毒素A/B基因等综合检查。 4. 空肠弯曲菌 主要累及小肠，以发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐为主要表现，通常为自限性。 内镜下可见肠黏膜水肿、出血，病变呈节段性，可有多发回肠溃疡，类似于IBD。 组织学改变多为非特异性，可见小肠绒毛增宽变平，隐窝结构基本保持完好，可见隐窝炎及隐窝脓肿. 偶尔可见黏液肉芽肿形成，但肉芽肿内的化脓灶有助于将其与CD区分开。 二、病毒 1. 巨细胞病毒 原发性巨细胞病毒感染多为自限性，IBD患者出现激素耐药或原有疾病加重时考虑合并巨细胞病毒感染。 引起的最常见肠道改变为匍行性或深凿样边界清楚的深溃疡。 包涵体多出现在内皮细胞、间质细胞和巨噬细胞，上皮细胞内很少出现。因此行内镜活检时，在溃疡底部及溃疡周边组织取材有利于提高检出阳性率。 HE切片胞核内的包涵体有时可形成鹰眼样外观（图3），但敏感性较低，肠黏膜组织免疫组化敏感性和特异性均较高，是巨细胞病毒肠炎诊断的金标准。 血管内皮细胞核内的鹰眼样包涵体；CMV免疫组化染色(左上角插图，HE×100)可见2个阳性细胞。 2. 单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒直肠炎是一种性传播疾病，主要见于同性恋和免疫缺陷患者，发生于距肛10 cm以内的直肠。
临床上表现为肛门直肠疼痛，伴有肛门下坠感、便秘、便血等症状。内镜下直肠黏膜质脆，可有糜烂、溃疡形成。
约一半病例可以见到包涵体，局限于核内，呈毛玻璃样，或嗜酸性伴有核周空晕。包涵体一般见于上皮细胞，可见到多核细胞。
免疫组化等辅助检查可以证实单纯疱疹病毒感染。
三、真菌
1. 组织胞浆菌 播散性组织胞浆菌病可累及消化道，以末端回肠和盲肠多见，好发于免疫缺陷患者，有发热、腹泻、腹痛、便血等症状。
内镜下表现为多发溃疡或息肉肿块，肠腔狭窄，肠壁增厚、僵硬。
镜下组织学黏膜和黏膜下层淋巴细胞和组织细胞浸润，组织细胞内组织胞浆菌通常较小，2-5μm，圆形或椭圆形，轻度嗜碱，周围有一圈透明空隙（细胞壁无法着色所致）。 2. 隐球菌 属条件致病菌，常与HIV感染、激素治疗等导致的免疫功能低下伴发，单独累及胃肠道者少见。
通常表现为中枢神经系统和肺部感染，可出现腹痛、腹泻、便血、黑便等消化道症状，严重者甚至发生肠穿孔。
隐球菌感染可引起肠壁增厚、肠道狭窄，病变节段分布。 组织学可见重度的急慢性炎症反应、裂隙样溃疡及上皮样肉芽肿，易与结核病或CD 混淆，但肉芽肿内及周围可见隐球菌。
3. 微孢子虫 主要见于严重免疫缺陷的患者，引起慢性腹泻、脱水、吸收障碍和体质量下降，通常不出现血便或黏液便，内镜下通常无明显异常。
感染部位的小肠绒毛可变钝或呈球形，上皮内淋巴细胞增多。 孢子体积微小，约1-3 μm，淡蓝色，常成簇聚集在肠上皮细胞靠近腔缘的胞质内，HE染色不易辨认。 总 结 综上所述，肠道感染性疾病组织形态学大多表现为急性感染性肠炎模式，有助于与IBD鉴别。 部分慢性感染性疾病表现为慢性肠炎的形态学，极易和IBD混淆。
此外，临床IBD患者长期使用免疫抑制剂、生物制剂等治疗后，常出现免疫功能降低，当出现疾病复发或症状突然加重时，应考虑合并感染（如难辨梭菌、巨细胞病毒等）。
病理医生需要结合临床病史并充分利用各种辅助检查手段仔细寻找病原体，为临床治疗提供依据。 （内容在原文基础上有所删减） |
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