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文献来源：中华炎性肠病杂志，2020年7月第4卷第3期 作者：黄艳 薛玲 周炜洵 许晶虹 刘秀丽 作者单位：中山大学附属第六医院病理科（黄艳）；中山大学附属第七医院病理科（薛玲）；北京协和医院病理科（周炜洵）；浙江大学医学院附属第二医院病理科（许晶虹）；美国佛罗里达大学免疫及实验诊断中心病理科（刘秀丽） 通信作者：刘秀丽 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是慢性非特异性炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、克罗恩病（Crohn′s disease，CD）以及一部分手术切除标本不能明确分类的未定型肠炎（indeterminate colitis，IC）。 内镜活检在IBD的诊断中发挥重要的作用，但国内大部分病理医师对IBD的形态学不太熟悉，影响诊疗效果。 本文从内镜活检IBD取材和制片出发，详细介绍内镜活检UC、CD以及IBD异型增生及癌的形态学特点，同时理清诊断思路，最后总结内镜活检IBD中几种需要鉴别的肠道疾病及鉴别诊断要点。 一、内镜活检IBD取材及制片要求 IBD多部位黏膜活检取材十分重要。推荐取材至少取5个部位，包括直肠和回肠末端在内，每个部位取不少于2粒组织。 内镜下未见异常的黏膜也应取活检，即不应只取溃疡处，溃疡周围的黏膜也需要取活检。特别强调治疗前、第1次内镜活检即初诊病例的组织学评估。诊断有困难的病例，建议检查上消化道，在食管、胃及十二指肠多个部位取活检以协助诊断。 对于已经建立IBD诊断的病例即复诊病例，治疗后内镜活检的主要目的是判断病变范围、炎症活动度及监测肠道异型增生和癌。 根据病情，推荐增加活检的部位与数量，不仅在内镜异常的部位取活检，还要在病变周围和远处内镜下未见异常的部位取活检。若全结肠病变，推荐每隔10 cm取4粒组织，乙状结肠及直肠癌变风险更高，建议每隔5 cm取活检。 活检组织离体后，内镜医师或助手用小拨针将其展平，展平的黏膜平贴在滤纸上，立即浸泡于10%中性甲醛溶液中固定。不同部位的活检组织分放在不同的容器内，并注明患者的信息和取材部位，以避免混淆。 由于IBD的病变可能为局灶性，在组织包埋时，建议应竖立包埋确保切片方向垂直于黏膜，每个蜡块最多包埋2粒组织。推荐对每个蜡块在最大面做多个连续切片（6-10片）。 二、内镜活检UC形态学特点 UC分为活动期、缓解期及静止期。活动期病变最严重，形态最典型，容易诊断，特点如下； （1）最显著特征是组织结构的改变，包括隐窝分支、变形，隐窝萎缩；有时表现为隐窝开口增宽，黏膜表面不平整，严重时呈绒毛状突起，称之为结肠黏膜绒毛状转化（图1A）。 （2）上皮的改变包括：上皮变性、坏死、脱落伴溃疡形成；上皮损伤可导致黏蛋白丢失，表现为杯状细胞减少；伴有隐窝炎和隐窝脓肿；左半结肠出现潘氏细胞化生（图1B）。 （3）黏膜固有层血管扩张充血，弥漫性淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，炎症分布均匀，累及所有活检组织，隐窝基底部浆细胞增多。缓解期表现为血管充血减轻，中性粒细胞和隐窝脓肿逐渐消失，隐窝基底部浆细胞仍保留，上皮再生，细胞增殖带扩大。 静止期表现为黏膜萎缩，隐窝变浅，隐窝分支，潘氏细胞化生，淋巴组织增生。 UC活动度组织学分级，推荐如下：无活动性、轻度活动性、中度活动性及重度活动性。 提示活动的形态学特点主要是上皮内中性粒细胞浸润、糜烂及溃疡，隐窝炎及隐窝脓肿。轻度活动性：隐窝炎不超过总隐窝25%，隐窝脓肿不超过总隐窝10%。中度活动性：隐窝炎超过总隐窝25%或者隐窝脓肿超过总隐窝10%。重度活动性：多灶糜烂或溃疡[8,9,10]。 图1 溃疡性结肠炎病理图 A（HE ×40）：结肠黏膜绒毛状转化；B （HE ×100）：炎症分布均匀，潘氏细胞化生（箭头） 由于UC病变主要在黏膜层，内镜活检组织可出现上述形态特点，再结合临床病史及内镜特点，内镜活检标本诊断活动期UC准确率高。 如果隐窝排列整齐，没有组织结构破坏、紊乱，即使发现隐窝炎、隐窝脓肿，也不要轻易诊断UC，此种情况最可能是急性感染性肠炎或药物性肠炎。 对于复诊病例，正常结肠黏膜不能排除UC，因为UC治疗后出现黏膜正常化、炎症分布不均匀及直肠豁免，应调阅第1次内镜黏膜活检切片以协助诊断。 三、内镜活检CD形态学特点 CD的早期特点是贴近淋巴小结的黏膜浅表炎症，内镜下表现为阿弗他溃疡，对应的组织形态为黏膜局部糜烂。 CD是节段性慢性炎症，显微镜下炎症呈多灶性，且炎症程度轻重不一，可观察到明显的炎症灶向正常黏膜跳跃的特点，表现为同一块活检组织或多块活检组织炎症分布不均匀（图2A）。上皮局部损伤且轻微，黏蛋白基本保留，表现为杯状细胞相对正常。小肠表现为绒毛萎缩，幽门腺化生，结肠隐窝结构一般不会呈弥漫性破坏。 CD黏膜固有层炎症细胞多样，局灶性分布不均匀的组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，间质水肿，淋巴管扩张，间质及淋巴管内见组织细胞聚集。 上皮样肉芽肿具有诊断价值，肉芽肿一般较小，由数个上皮样组织细胞聚集组成（图2B）。上皮样肉芽肿在内镜活检标本中出现率不高（不到50%）。 若内镜取材深，CD黏膜下层炎症比黏膜层严重，黏膜下层可见淋巴细胞聚集、纤维化以及神经纤维和神经节细胞增生。由于CD是肠壁全层炎症，而内镜活检只能取材到黏膜层和浅表黏膜下层，这给诊断带来一定的难度。 因此，内镜活检标本诊断CD的准确率较低（不到50%），应特别强调内镜多个部位、多块组织规范化活检取材的重要性。 对于部分诊断困难的病例，建议在上消化道包括食管、胃及十二指肠多个部位取活检，若出现上皮样肉芽肿或局灶性增强性胃炎可协助诊断。 图2 克罗恩病病理图 A（HE × 40）：小肠炎症分布不均匀，绒毛萎缩；B（HE × 100）：黏膜下层见多个上皮样肉芽肿（箭头） 四、内镜活检IBD异型增生及癌的形态学特点 随着IBD病程延长，异型增生和癌的比例增高。10年病程癌发生率约2%，20年病程约8%，30年病程约18%。异型增生根据其内镜表现分为隆起型和平坦型，也称为可内镜切除型和非内镜切除型。 IBD黏膜活检应评估其是否为无异型增生、不确定异型增生、有异型增生（低级别和高级别）、黏膜内癌及浸润癌。显微镜下主要从结构异型和细胞异型两方面观察，结构异型包括腺体拥挤、筛孔状及表面上皮乳头状，细胞异型主要指细胞核的改变：核深染、核增大、核膜增厚、核大小不均一，缺乏表面成熟。 由于炎症较重及上皮再生修复，导致反应性增生与异型增生的鉴别非常困难，不同的观察者甚至具有IBD诊断经验的病理医师之间诊断一致性较差，因此建议由2名及以上有经验的病理医师共同诊断。 五、内镜活检IBD诊断思路 首先，判断黏膜是否正常，病理医师要熟悉立切、斜切及平切的正常黏膜组织学，只有熟知正常黏膜的组织形态，才能判断黏膜有无异常。 其次，明确有无炎症，是急性炎症还是慢性炎症。正常肠黏膜固有层包含淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞，不能因为存在炎症细胞就判定为黏膜慢性炎症。判断有无肠炎时，主要观察上皮有无损伤，然后是炎症细胞的类型及分布。 急性肠炎的形态学特点：上皮变性、坏死、再生，黏膜糜烂、溃疡形成，炎症细胞以中性粒细胞为主，并见上皮炎、隐窝炎及隐窝脓肿；固有层血管扩张、充血，间质水肿，隐窝结构未见明显变形（图3A）。 慢性肠炎的形态学特点：隐窝结构破坏扭曲，隐窝萎缩，隐窝分支、变形，隐窝基底部浆细胞增多，小肠绒毛萎缩，结肠黏膜绒毛状转化，潘氏细胞化生及幽门腺化生，黏膜固有层弥漫性混杂性炎症细胞浸润（图3B）。 图3 急慢性肠炎病理图（HE × 40） A：急性肠炎，炎症分布以黏膜上半部分为主，隐窝结构正常；B：慢性肠炎，隐窝分支、变形，隐窝萎缩 再次，是IBD还是其他肠道疾病。IBD是慢性炎症，病程较长，一般超过4~6周，形态上没有特异性诊断标准，仅凭病理形态无法诊断IBD，需结合临床病史、实验室检查、内镜及影像综合判断。 同时需排除其他原因导致的慢性肠道疾病，比如慢性缺血性肠病、慢性放射性肠炎及药物性肠炎等，鉴别要点参见后文'六、内镜活检IBD鉴别诊断'。 最后，如果是IBD，应尽可能鉴别UC和CD。内镜活检主要根据病变部位、炎症分布以及有无上皮样肉芽肿鉴别两者。必须同时结合临床病史、实验室检查结果、内镜特点及影像学所见综合判断。内镜活检UC和CD的鉴别详见表1。 表1 内镜活检溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别 六、内镜活检IBD鉴别诊断 内镜活检需要与IBD鉴别的肠道疾病包括感染性肠炎、肠结核、药物性肠炎、缺血性肠病、放射性肠炎、黏膜脱垂相关综合征、NK/T细胞源性淋巴瘤、自身免疫性肠炎（AIE）和免疫缺陷性肠炎如普通可变免疫缺陷病（CVID）等。 1.感染性肠炎：多表现为急性肠炎，炎症一般局限于黏膜上半部分，隐窝结构正常，炎症细胞主要为中性粒细胞；慢性感染性肠炎与IBD鉴别较困难[20]。 2.肠结核：最难与CD相鉴别的是肠结核，典型肠结核出现伴干酪样坏死的肉芽肿（图4），与CD鉴别不难。但肠结核出现干酪样坏死的概率低，CD有时可有较多肉芽肿，故两者的鉴别需要结合临床病史、内镜下溃疡的特点、影像学有无多节段累及综合考虑。肠结核与CD的鉴别详见表2。 图4 肠结核病理图（HE × 40）小肠黏膜下层见一肉芽肿，中央见干酪样坏死 图5 药物性肠炎病理图（HE × 100）隐窝上皮内淋巴细胞增多，隐窝上皮凋亡显著（箭头） 图6 慢性肠道缺血病理图（HE × 100）隐窝萎缩，间质纤维组织增生 图7 放射性肠炎病理图（HE × 100）隐窝轻度变形，血管内见微血栓（箭头） 图8 黏膜脱垂相关综合征病理图（HE × 40）黏膜糜烂，间质纤维组织增生，隐窝锯齿状（箭头） 图9 单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤病理图（HE × 40）上皮内大量淋巴细胞样肿瘤细胞浸润（箭头） 表2 肠结核与克罗恩病的鉴别诊断 3.药物性肠炎：药物性肠炎可以出现各种各样的炎症模式，药物与症状的关系明确，最常见的药物是非甾体类抗炎药（NSAIDs），最容易与UC混淆的是抗肿瘤免疫治疗药物相关性肠炎。抗肿瘤免疫治疗药物相关性肠炎的病理形态表现为隐窝结构破坏，隐窝炎、隐窝脓肿，固有层大量急、慢性炎症细胞浸润，大多数抗肿瘤免疫治疗药物相关性肠炎累及结肠，伴有小肠和（或）胃的损伤；另外，隐窝上皮可出现明显凋亡（图5）。 4.缺血性肠病：缺血性肠病，特别是慢性缺血性肠病的临床表现和病理形态均易与CD混淆[22]。慢性肠缺血的临床表现为老年人腹痛，多伴有基础疾病，比如高血压病、动脉粥样硬化等。部位以左半结肠多，病变局限，溃疡横向或不规则，黏膜内淋巴细胞、浆细胞不多，固有层纤维化（图6）。慢性肠道缺血与CD的鉴别详见文献。 5.慢性放射性肠炎：慢性放射性肠炎可出现隐窝结构变形，血管壁增厚，偶见纤维素性血栓，可见奇异型间质细胞（图7）。结合放疗病史，左半结肠，特别是直肠病变最严重，与IBD不难鉴别。 6.黏膜脱垂相关综合征：组织学表现为黏膜糜烂、脱落，表面上皮及隐窝反复再生、修复，导致绒毛状外观，隐窝上皮增生有时呈锯齿状，上皮细胞黏液减少，细胞核染色质深染；间质内血管扩张、充血，间质纤维组织增生，黏膜肌增生、紊乱（图8）。固有层炎症细胞少及纤维、肌纤维显著增生有别于IBD。如结合病史、内镜表现，观察脱垂样间质改变，黏膜脱垂相关综合征不难诊断。 7.NK/T细胞源性淋巴瘤：淋巴结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型和单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤的临床表现、内镜及影像学多节段累及与CD非常相似，内镜活检常常是浅表坏死组织而难以诊断，有时需经多次内镜活检，甚至是手术切除后才能明确诊断。相比淋巴结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型，单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤的活检组织可见广泛上皮内淋巴细胞样肿瘤细胞浸润，而相对容易诊断（图9）。 8.AIE和免疫缺陷性肠炎：临床表现为顽固性腹泻，体质量下降，全消化道均可累及，以小肠病变最为显著，内镜活检有时易误诊为IBD，特别是CD。AIE和CVID共同的组织形态学改变为小肠绒毛萎缩，上皮及隐窝内淋巴细胞增多，隐窝上皮凋亡明显。AIE黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，部分病例潘氏细胞和（或）杯状细胞缺失，可伴有抗肠上皮细胞抗体或抗杯状细胞抗体阳性[24]。CVID黏膜固有层浆细胞减少或缺失，淋巴组织结节状增生，部分病例可见上皮样肉芽肿[25]。这两种肠炎与IBD的鉴别尚需结合病史、实验室检查及影像学所见综合考虑。 七、总结 内镜活检在IBD诊断中具有着非常重要的作用，强调初次内镜活检诊断IBD，同时需要内镜医师在多部位、至少包括回肠末端和直肠在内的多块组织规范化取活检。 病理医师必须熟练掌握内镜活检组织UC和CD的形态学，同时又能排除类似IBD的其他肠炎，逐步提高内镜活检IBD的病理诊断水平，尽可能使IBD患者在疾病早期明确诊断，及早得到规范化、系统化治疗。随着病程延长，IBD相关异型增生及癌需要长期内镜监测及内镜活检病理评估。 原文可通过杂志官网或万方数据库下载阅读 本文版权归《中华炎性肠病杂志》所有 |
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