炎症性肠病病理诊断专家建议

本文来源：中华消化杂志, 2020,40(3) : 180-185.

【摘要】病理在IBD诊断和鉴别诊断中的作用受到广泛关注，但仍存在观念、认识和实践上的问题和误区。本专家建议强调肠道炎症性疾病的病理诊断思路应从识别病变模式出发，每种模式提示一类可能的鉴别诊断。慢性肠炎是IBD的组织学模式，但IBD的诊断必须建立在慢性肠炎模式结合临床和系统性规范活组织检查的基础上。针对病理医师在IBD诊断和鉴别诊断中常引起困惑的问题提出专家建议，包括CD与UC、CD与肠结核、CD与肠道血管疾病，以及IBD与感染性肠炎之间的鉴别，也建议病理医师通过对诊断的病例主动随访反馈，在实践中不断积累诊断经验。

【前言】病理在IBD诊断和鉴别诊断中的作用已日益受到消化科和病理科医师的广泛关注。近几年国内消化道非肿瘤性疾病病理诊断水平虽有明显提高，但仍普遍存在许多观念、认识和实践上的问题和误区。有些临床或病理医师过度夸大病理在疾病诊断中的'独立标准'作用，有时也存在忽视病理诊断价值的现象。2019年3月在杭州举行的爱在延长IBD基金会IBD学术年会上，中华医学会消化病学分会IBD学组病理俱乐部正式成立，部分出席会议的成员就IBD病理诊断中存在的问题进行了热烈讨论。现就目前IBD病理诊断中存在的问题和困惑，提出一些思考与建议。

一、IBD病理诊断的基本概念和现状

1．肠道炎症性疾病病理诊断的基本思路：

胃肠道炎症性疾病组织形态学常相互重叠，许多不同疾病会有相似的组织学改变。孤立地抓住某个形态改变而进行诊断，容易导致误诊，或者无法做出诊断。面对肠道炎症性疾病，病理诊断原则需要注重整体思维和动态思维，以及多学科信息的有机结合。其关键在于掌握每种疾病或病因的病理本质，从疾病本质出发，熟知病理形态特征，理解这些特征在不同患者、不同时期或不同临床背景下并非表达一致。因此诊断需要结合患者所处各种环境因素对病理形态的影响，分析形态的动态改变，而不是死记硬背形态'标准'。通过病理形态特征可推理病变发生过程，判断病变的主次、先后顺序，以及治疗干预对形态的影响等。病理医师尤其需注意避免片面地将单个形态特征作为诊断标准。

有些疾病病变分布呈局灶性和不均匀性，局部或单次活组织检查（以下简称活检）可能缺乏代表性，仅凭1次活检无法明确诊断，多点、多部位活检可为评估病变分布特征和诊断提供有价值的信息。对于单次活检无法确定诊断的病例，应对比治疗前后的活检组织，通过比较病变形态有无改善而判断治疗是否有效，可间接为诊断和鉴别诊断提供支持或排除线索。因此，病理医师除关注本次活检结果外，还需主动追踪病例，了解患者病变形态的变化情况，以验证诊断的正确性，从而逐步积累经验，提高诊断水平。

肠道黏膜活检病理诊断的基本思路是从识别病变模式出发，首先分为肿瘤性与非肿瘤性，后者可分为炎症模式、毒性和(或)缺血黏膜损伤模式、炎症-毒性和(或)缺血黏膜损伤混合模式，诊断思路见图1。在黏膜活检中需首先观察黏膜隐窝结构有无改变，黏膜固有层是否有大量炎症细胞浸润。黏膜隐窝结构无改变，黏膜固有层无显著炎症细胞浸润，则为正常黏膜组织。正常黏膜结构背景下，若黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，需注意观察是否为显微镜下结肠炎。若为以中性粒细胞浸润为主的活动性炎症，则需考虑急性自限性肠炎（细菌性）、药物性肠炎和早期IBD。若黏膜结构改变伴黏膜固有层大量炎症细胞浸润，则可诊断为慢性肠炎，包括活动性慢性肠炎和非活动性慢性肠炎，再根据临床病史与表现，考虑IBD、感染性肠炎、肠道血管疾病、药物性肠炎等多种疾病的系统性鉴别诊断。毒性和（或）缺血黏膜损伤模式以黏膜上半部损伤、隐窝萎缩、细胞变立方形或扁平形、胞质黏液减少为特征，需考虑缺血性肠炎、药物性肠炎、病毒感染等。炎症-毒性和（或）缺血黏膜损伤混合模式则需考虑药物性肠炎、艰难梭菌感染等。

▲图1 肠镜黏膜活组织检查病理诊断思路

2．慢性肠炎与IBD的诊断：

慢性肠炎指黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，同时黏膜结构异常，出现隐窝结构改变，如隐窝分支、隐窝变形、隐窝延长、隐窝缩短等，幽门腺化生或潘氏细胞化生、基底浆细胞增多、炎性息肉等，在小肠可表现为肠绒毛增粗、萎缩、变短、变平，以及幽门腺化生等。不伴黏膜结构异常的显微镜下结肠炎也属于慢性肠炎。只要黏膜出现上述形态，都可以诊断为慢性肠炎。慢性肠炎是IBD的组织学基础，但慢性肠炎也可见于慢性感染性肠炎、慢性缺血、药物损伤等多种病变。

IBD的病理诊断需要建立在结合临床的基础上，而不能单纯根据病理形态进行诊断。当临床表现、内镜和影像学改变符合IBD的特征，肠镜下活检操作系统、规范，形态上具有上述较明显的慢性肠炎改变，病理则可诊断为IBD。

3．目前IBD病理诊断中存在的问题：

由于国内病理医师长期重点关注肿瘤诊断，而相对忽略非肿瘤性疾病的病理诊断，经常将肠道非肿瘤性疾病冠以'黏膜慢性炎'这种对临床诊断帮助甚微的结论作为病理诊断，难以发挥病理在肠道非肿瘤性疾病诊断中的作用。肠道非肿瘤性疾病都有其特征性的病理形态改变，病理医师需要学习掌握基本病变模式，系统学习各种肠道非肿瘤性疾病的病理特征，从组织学形态为临床提供诊断或鉴别诊断的线索。有些病例没有特异性改变，不能直接为临床提供病理诊断，但也应指出可以排除的疾病，为临床提供帮助。组织学评估和诊断需要客观且量力而行，病变不典型时，过度肯定病理诊断有可能导致临床错误的治疗，引起不良后果。

模板化病理报告有助于不熟悉IBD的病理医师观察病变形态改变，不会遗漏病变特征，也便于临床医师阅读病理报告。IBD的病理诊断和鉴别诊断需结合多方面综合性判断，分析病变形态的主次关系和病变的核心表现，不能简单地通过公式化或模板化条目，判断某些形态特征的有或无，进行病理诊断。不能独立依赖病理结果诊断IBD，尤其是活检标本，需要密切结合临床、内镜、影像等多学科表现进行综合分析和判断，病理医师需要与临床医师充分交流、沟通，了解每个病例的临床特征，了解临床考虑的诊断与鉴别诊断，才能有效地为临床提供帮助。多学科讨论对疑难病例的诊断非常重要。

国内IBD认识和规范化诊治开展较西方国家晚，对IBD相关癌前病变的监测也处于起步阶段。病理医师对于识别长期慢性炎症病变的异型增生和异型增生分级也处于起步阶段，准确诊断存在相当难度。与普通息肉样腺瘤不同，IBD异型增生需要积极处理，过度诊断会导致不必要或过早的手术，因此对异型增生的病理诊断需要非常谨慎。炎症刺激下常引起隐窝上皮细胞的增生和反应性改变，切不可因细胞增生、排列较密集，就诊断为低级别异型增生或不排除低级别异型增生，给临床医师带来困惑。建议诊断异型增生时，多与同行讨论，必要时请消化病理专家会诊，获得一致性意见时，方可诊断。免疫组织化学染色标记如p53、细胞角蛋白7，Ki-67等对确定异型增生的诊断有一定帮助。

二、IBD病理诊断的基本要求

1．肠镜活检的建议：

肠镜活检病理诊断的准确与否，很大程度依赖于内镜医师的取材。与肿瘤病变不同，对非肿瘤性疾病而言，单一部位活检常常无法提供有效的病理诊断信息。首次诊断的病例应进行规范的系统性黏膜活检，取材部位应包括回肠末段、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。CD可能出现上消化道改变，建议上消化道也进行系统性活检，包括食管、胃体、胃窦、十二指肠。每个活检部位取材既要包括肉眼可见病变组织，也要包括病变周围黏膜。内镜下所见正常肠段也应随机取材，有时可获取对诊断有帮助的早期病变组织。取自不同部位的活检组织应分装于不同标本瓶，清楚标记取活检部位。IBD异型增生的监测应进行规范的全结肠活检。

黏膜溃疡处取材应注意，溃疡底部为炎性肉芽组织，无法了解黏膜结构的改变。而对炎症性疾病诊断需要观察黏膜结构，需在溃疡旁黏膜取材，才能获取对病理诊断有帮助的组织。但若考虑巨细胞病毒感染、EB病毒感染、肠结核等则可适当取溃疡底组织，病原体及其引起的特征性改变常在溃疡底部比较集中。

2．充分发挥病理的诊断价值：

手术切除标本若取材规范、适当，病理一般可明确诊断。活检标本虽然观察范围局限，但与临床病史和内镜下表现充分结合，也常可提供有价值的诊断信息。要充分发挥病理的诊断价值，需临床医师提供尽可能充分的信息，如具体发病过程、治疗经过和对治疗的反应、药物使用史、临床诊断倾向等，同时结合规范的系统性黏膜活检、临床考虑的诊断与鉴别诊断，以及需要病理帮助排除的疾病等。对于临床医师而言，当对病理诊断有疑问时，需及时与病理医师沟通，必要时复查病理切片或请消化病理专家会诊。

三、IBD病理诊断的常见问题

1．病理报告为'符合CD'的条件：

CD是以多节段性、透壁性炎症为主要表现的肠道炎症性病变。手术切除标本可以全面显示肠壁全层的改变，黏膜出现广泛的慢性肠炎，肠壁各层可见数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡串珠，常伴黏膜下层、浆膜下层广泛纤维化。部分病例可见肉芽肿形成，一般体积较小，不伴坏死。对于手术切除标本，出现上述特征，尤其是发现上皮样肉芽肿，一般可明确CD的诊断。

由于活检钳口径限制，肠镜活检标本一般只能观察到黏膜层，有时可达表浅黏膜下层，可观察的病变较为局限，病理诊断CD的要点在于观察慢性肠炎的分布与范围、程度和有无肉芽肿形成。CD一般在回肠末端黏膜有严重的慢性炎症，表现为小肠绒毛增粗，甚至萎缩、变平，伴幽门腺化生。结直肠黏膜多个部位出现慢性结肠炎，呈多灶多点炎症性病变，炎症分布在同一活检部位或不同活检部位中不一致，即肠镜和光学显微镜下'跳跃病变'。炎症常累及黏膜下层。黏膜可出现不同程度的隐窝结构改变。当上、下消化道多个部位出现局灶性、不连续性炎症，高度提示为CD。有些病例可见个别体积较小的肉芽肿形成。形态改变较典型的病例，病理报告可为'符合CD'。病理确诊CD的最关键前提条件是多部位、多点的系统性活检。

肉芽肿并非CD病理诊断的必备条件，多部位活检提示慢性炎症损伤呈多灶性、不均匀分布的特征，伴隐窝或绒毛结构改变，特别是同时累及上、下消化道的病变，即使没有肉芽肿形成，在合适的临床背景下，也可谨慎做出符合CD的诊断。

2．CD与UC的鉴别诊断：

CD病变呈节段性、透壁性炎症，病变常累及回肠和结肠，常伴瘘管形成和肛周病变。国内调查结果显示，约84%的中国CD患者病变累及回肠末段。黏膜活检常见病变累及多个部位，呈多灶性、局灶性或不均匀性分布，炎症分布和慢性肠炎程度在不同部位、同一部位的不同组织中均有区别。一般而言，CD在结肠黏膜的隐窝结构改变相对局限而轻微。回肠末段则多表现为较严重的慢性炎症。部分病例可见肉芽肿形成。

UC呈弥漫性、连续性炎症，病变较浅，主要累及黏膜层，病变常见于左半结肠，以直肠、乙状结肠为重。不同病变黏膜活检部位炎症分布与慢性肠炎程度一致，多表现为较明显的隐窝结构改变，黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，基底浆细胞增多。

掌握上述基本病理原则，病理活检在多数情况下可鉴别诊断CD与UC。

3．CD与肠结核的鉴别诊断：

从CD与肠结核的病变本质出发，理解其核心病理改变的差异，多数病例可明确诊断。

CD是以慢性炎症细胞浸润破坏黏膜和肠壁组织为特征的病变。手术切除标本表现为黏膜层慢性肠炎，肠壁全层淋巴细胞、浆细胞浸润，伴纤维组织增生，肉芽肿一般少而小，散在分布。肉芽肿的数量与肠壁炎症及其继发的纤维组织增生等改变不成比例，炎症分布不以肉芽肿为中心。病理活检显示炎症呈多灶性、不均匀分布，黏膜固有层常见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴程度不等的黏膜结构改变，早期病变可见炎症局灶性分布，围绕或破坏单个腺体，呈局灶增强性炎症。仅部分病例可见小肉芽肿。

肠结核是结核分枝杆菌被巨噬细胞吞噬，引起巨噬细胞增生反应、聚集，形成肉芽肿的病变。体积较大的肉芽肿中央可出现干酪样坏死。手术切除标本常可见多个肉芽肿，体积大，相互融合，中央可见干酪样坏死。肠壁炎症以肉芽肿为中心分布，肉芽肿旁可见大量炎症细胞浸润、伴或不伴纤维化等改变。黏膜改变与肉芽肿位置相关，肉芽肿大多位于黏膜下层和浆膜下层。当肉芽肿不累及黏膜层时，黏膜形态正常，无慢性肠炎改变。当肉芽肿过大且靠近黏膜层，或肉芽肿位于黏膜层，则可波及黏膜层导致溃疡，或引起隐窝结构改变、幽门腺化生等慢性肠炎改变，范围一般较局限。故肠结核中黏膜为'旁观受害者'，而非病变主体。肠系膜淋巴结常可见典型的结核肉芽肿，体积巨大，中央可见大片干酪样坏死。

为提高鉴别诊断效率，活检标本取材需达到黏膜下层。肠结核病理往往在多块活检组织中可见数量较多的肉芽肿形成，体积较大，甚至融合。有时活检仅获取到大肉芽肿的边缘部分，需注意识别。黏膜层多为形态正常或仅表现为小肠炎或结肠炎改变，而不伴黏膜结构改变，但也有少数病例由于肉芽肿的影响，出现慢性肠炎改变。

抗酸染色阳性对诊断肠结核有重要支持作用，但活检标本中的阳性检测率低，抗酸染色阴性不能作为排除肠结核的依据。抗酸染色阳性时，阳性菌数量也非常少，需仔细观察。采用显微镜油镜物镜观察，可以提高发现阳性菌的概率。

此外，经抗结核治疗后的手术切除标本，肉芽肿数量可明显减少，甚至完全消失，仅遗留慢性肠炎、肠壁炎症、纤维化等改变，与CD非常相似，组织学形态上难以鉴别。故临床病史和治疗前活检对鉴别诊断非常重要。

4．CD与肠道血管疾病的鉴别诊断：

多种血管炎或血管病变可以累及肠壁或肠系膜血管，导致受累区域黏膜慢性供血不足，可表现为慢性肠炎、溃疡形成、肠壁纤维化等改变，与CD非常相似。

肠白塞病（intestinal Behcet′s disease）是以累及静脉或动脉的淋巴细胞性血管炎为特征的慢性炎症性病变。血管炎改变常位于黏膜下层或浆膜下层，动脉或静脉壁及其周围以淋巴细胞浸润为主。慢性期可见孤立静脉血管全部或部分闭锁。动脉纤维平滑肌结构不良（fibromuscular dysplasia）是一种原因不明的非炎症性、非动脉粥样硬化性血管病。肠壁和肠系膜中等大小动脉内膜或中膜纤维平滑肌增生，导致血管腔狭窄，以及逐渐闭塞。肠道淋巴细胞静脉炎（enterocolic lymphocytic phlebitis）是罕见的发生于胃肠道静脉的血管炎，不伴有系统性累及。病变可累及小肠和（或）结肠，肠壁和肠系膜小静脉可见血管炎，管壁淋巴细胞浸润，可伴有血栓形成，也可见静脉纤维内膜增生，管腔闭塞。特发性肠系膜静脉肌内膜增生（idiopathic myoendothelial hyperplasia of mesenteric vein）是一种非血栓性、非炎症性肠系膜静脉闭塞，管壁平滑肌显著增生，管腔狭窄。

上述肠道血管疾病的病因与发病机制尚不明确，诊断分类也缺乏统一标准，但引起的肠壁或肠黏膜改变可出现与CD相似的表现。病变既可累及单节段，也可累及多节段，肠壁溃疡，溃疡旁黏膜慢性肠炎改变，肠壁可见数量不等的炎症细胞浸润、纤维化，这些特征均可见于CD。血管病变引起的慢性肠炎、透壁性炎、纤维化等病变多局限于溃疡旁，远离溃疡肠壁则不会出现这些形态改变。这类血管疾病一般无肉芽肿。诊断这些血管疾病的关键是仔细观察肠壁和肠系膜动脉、静脉形态，是否有异常的血管改变。因此，在大体标本取材中，除肠壁充分取材外，浆膜和肠系膜的充分取材也很重要。手术切除标本经充分取材，仔细观察，一般都可明确诊断。但黏膜活检则很难与CD鉴别，病变血管多位于肠壁深层，甚至浆膜下层、肠系膜，活检取材一般无法获取病变血管，黏膜常表现为慢性肠炎，与CD形态难以鉴别。一些血管病变可通过影像学发现肠系膜血管异常，有助于术前的诊断与鉴别诊断。

肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis）和嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis）偶见累及肠道或其他腹部组织，均可见大量血管旁或管壁内肉芽肿，后者可伴有明显嗜酸性粒细胞浸润。一般可见明显的破坏性血管炎，黏膜以缺血性坏死（急性缺血）为主要表现，组织学呈急性缺血性肠炎表现，一般不会与CD混淆。

5．IBD与感染性肠炎的鉴别诊断：

除肠结核外，其他感染性肠炎也是引起肠道炎症的常见原因，需与IBD相鉴别。肠道感染常见的病原体包括巨细胞病毒、EB病毒、沙门菌、结核杆菌、艰难梭菌、梅毒螺旋体、组织胞浆菌、类圆线虫、阿米巴、血吸虫等。急性感染性肠炎组织学上常表现为急性肠炎，黏膜固有层和肠上皮内以中性粒细胞浸润为主。感染转为慢性病程时，组织学上常表现为活动性慢性肠炎，累及单个或多个部位，可出现与IBD相似的形态改变，需要仔细寻找病原体的证据，与IBD进行鉴别。

肠血吸虫病主要表现为肠壁虫卵沉积，伴肉芽肿形成，急性期可见大量嗜酸性粒细胞浸润。慢性感染、陈旧病变或治疗后患者虫卵聚集处可缺乏肉芽肿或多核巨细胞反应，也可缺乏嗜酸性粒细胞增多现象。由于寄生虫卵和肉芽肿分布不均，局部可见不伴虫卵的肉芽肿，若活检标本中仅见肉芽肿而不见虫卵，则有可能误诊为CD。

阿米巴病常在肠壁形成烧瓶状溃疡，其内可见阿米巴滋养体。贾第虫病常累及近段小肠，滋养体呈泪滴状，位于肠绒毛之间如落叶状漂浮。组织胞浆菌常引起巨噬细胞片状增生，菌体呈球形，大量存在于巨噬细胞胞质内。马尔尼菲蓝状菌感染也引起巨噬细胞增生，菌体呈粗杆状，位于巨噬细胞胞质内。组织胞浆菌和马尔尼菲蓝状菌均可通过六胺银染色显示菌体。巨细胞病毒感染常引起肠道溃疡，溃疡底部和溃疡边缘可见感染细胞体积明显增大，核内可见鹰眼状包涵体。巨细胞病毒免疫组织化学染色或原位杂交可显示包涵体。梅毒感染可见组织内浆细胞显著增生，围绕血管，Warthin-Starry染色和免疫组织化学染色均可见梅毒螺旋体。艰难梭菌感染黏膜呈炎症-毒性和（或）缺血黏膜损伤混合模式，部分隐窝扩张，其内充满炎性渗出物，典型者炎性渗出物呈火山口状喷出，形成内镜下可见的黄白色伪膜。但是有些病原体感染无法从病理获得有效的诊断信息，需通过其他微生物检测手段明确诊断。

6．免疫组织化学染色排除淋巴瘤的条件：

IBD黏膜固有层和黏膜下层常有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，是否需要免疫组织化学染色排除淋巴瘤是经常困扰病理医师的问题。笔者会诊病例中不乏对形态典型的IBD行免疫组织化学染色排除淋巴瘤的情况，有时导致诊断混淆，给临床医师造成困惑，影响患者治疗。淋巴瘤临床常表现为不明原因长期发热，内镜下可见肿物或深大溃疡，影像学常见腹腔淋巴结肿大或全身多发淋巴结肿大。活检可见黏膜结构破坏，浸润细胞成分单一，具有异型性，侵袭性淋巴瘤常易见核分裂象。这些临床病理特征都提示为淋巴瘤，需要免疫组织化学染色进行诊断。如果没有这些临床病理特征，仅为黏膜固有层或黏膜下层浸润淋巴细胞较多，细胞没有异型性，核分裂象罕见，大多数情况都不是淋巴瘤，无需免疫组织化学染色。如果浸润的小淋巴细胞密集而形态较一致，可先行少量免疫组织化学标记，观察细胞构成和增殖指数，例如CD20、CD3、Ki-67，若混合B淋巴细胞和T淋巴细胞，增殖指数很低，则多为炎症性病变，无需大量免疫组织化学标记排除淋巴瘤。

四、小结

病理在IBD的诊断和鉴别诊断中不可或缺，但正确的病理诊断依赖于病理医师的专业素质、诊断思路，以及对疾病发病机制、生物学行为和自然转归的掌握程度，还需长期的实践经验，而这些都与初期的规范化培训关系密切。临床医师提供充分的信息，内镜医师提供规范的活检组织，病理医师充分认识疾病的病理特征并与临床医师的有效沟通，都是准确诊断的前提条件。肠道炎症性疾病病理诊断原则需注重整体思维和动态思维，以及多学科信息的有机结合。多点、多部位活检可对评估病变分布特征和诊断提供有价值的信息。模板化病理报告虽有助于不熟悉IBD的病理医师观察病变形态改变，但IBD的病理诊断和鉴别诊断需要多方面综合判断，而不能简单地通过公式化或模板化条目判断。

提高病理诊断水平需要长期坚持学习，包括扎实的理论基础学习、定期多学科讨论、不断的继续教育(如理论与阅片培训)等。从病理医师角度看，最有效稳固的提高方法还是认真思考、对诊断的病例主动随访反馈，反复从病例的临床转归验证诊断准确性。只要学会在切片中找出并归纳真正有价值的针对性信息，就能使病理更好地为临床提供诊断帮助，从而最充分体现病理在临床工作中的价值。

以下内容来源参考文献

【1】 Chronic Colitis in Biopsy Samples：Is It Inflammatory Bowel Disease or Something Else?

炎症性肠病

（1）溃疡性结肠炎

According to traditional teaching, ulcerative colitis is a chronic and diffuse mucosal disease that involves the rectum and any length of colon proximal to that.	根据传统的教学方法，溃疡性结肠炎是一种慢性弥漫性黏膜疾病，累及直肠及其附近的任何长度的结肠。
It is uniform throughout the length of involved colon, meaning that it is not patchy or segmental in distribution.	它在整个受累结肠的长度上是一致的，这意味着它不是斑块状或节段性分布。
Terminal ileal disease, commonly referred to as “backwash ileitis,” sometimes accompanies colonic inflammation, but only in continuity with an inflamed right colon.	终末期回肠疾病，通常被称为“倒灌性回肠炎”，有时伴有结肠炎症，但仅与右结肠发炎有关。
For all intents and purposes, every patient with ulcerative colitis has endoscopic disease.	无论出于何种目的，每个溃疡性结肠炎患者在内窥镜下都有异常表现。
In classic ulcerative colitis, the rectum and variable lengths of more proximal colon have a characteristic combination of histologic findings, including lamina propria chronic inflammation and architectural distortion (table 2).	在典型溃疡性结肠炎中，直肠和长度不一的更近端结肠具有特征性组织学表现，包括固有层慢性炎症和结构异常（表2）。
表2：活检标本中溃疡性结肠炎的主要特征 Chronic inflammation ①Plasmacytosis in the lamina propria that often extends to the base of mucosa ②Variable eosinophilia 慢性炎症 ①固有层浆细胞增多，常延伸至粘膜基底部 ②多少不等的嗜酸性粒细胞 Active damage (activity) ①Neutrophils in crypt epithelium (cryptitis) ②Epithelial destruction by neutrophils (crypt ulcers, crypt abscesses) 急性损伤（活动性） ①隐窝上皮中性粒细胞浸润（隐窝炎） ②中性粒细胞破坏上皮（隐窝溃疡、隐窝脓肿） Prior damage and repair ①Crypt and surface architectural distortion ②Left colon Paneth cell metaplasia 之前存在损伤和修复 ①隐窝和表面结构改变 ②左半结肠Paneth细胞化生
Plasmacytosis, the hallmark of chronic injury in the gastrointestinal tract, is required for a biopsy diagnosis of ulcerative colitis.	浆细胞增多是胃肠道慢性损伤的标志，需要对溃疡性结肠炎进行活检诊断。
(Fig. 2A)This plasmacytosis is most intense superficially, but commonly extends down to the base of mucosa, a change that has been termed “basal plasmacytosis” .	这种浆细胞增多是表面上最为严重，但常向下延伸到黏膜底部，这种变化被称为“基底部浆细胞增多”（图2A）。
Fig. 2. Ulcerative colitis. (A) Chronic inflammation in the lamina propria characterized by plasmacytosis. The plasma cells extend to the base of the mucosa, termed“basal plasmacytosis.” 图2溃疡性结肠炎：（A）以浆细胞增多为主的固有层慢性炎症。浆细胞延伸到黏膜基底部，称为“基底部浆细胞增多”。
Although plasma cells can be normally found at the base in the right colon, they are not present in high numbers. Eosinophilia (see Fig. 2B) may accompany plasmacytosis, and hyperplastic lymphoid follicles also may be found at the base of the mucosa.	正常右结肠基底部可见数量不多的浆细胞。嗜酸性粒细胞（图2B）可能伴随浆细胞增多而增多，黏膜基底部也可能出现淋巴滤泡反应性增生。
Fig. 2. Ulcerative colitis.(B) Eosinophils mixed with plasma cells, a common finding in UC. 图2溃疡性结肠炎：（B）嗜酸细胞与浆细胞混合性浸润，溃疡性结肠炎中常见。
Crypt architectural distortion is another indicator of chronicity when it accompanies lamina propria chronic inflammation, but it is not always seen at the time of initial presentation, especially in children.	隐窝结构变形是固有层慢性炎症伴发的另一个指标，但在炎症初期并不常见，尤其是儿童。
Distortion results from destruction and repair of epithelial structures, and includes surface contour changes, including villiform and undulating contours, loss of crypts (atrophy), and variations in crypt size, shape, and orientation (Fig. 3A–C).	变形是上皮结构破坏、修复及表面轮廓改变造成的，后者包括绒毛状和波状轮廓、隐窝缺失（萎缩）以及隐窝大小、形状和方向的改变（图3A-C）。
Fig. 3. Architectural distortion in ulcerative colitis. (A) Crypt distortion. No 2 crypts are the same size, shape, and orientation. 图3 溃疡性结肠炎的结构改变：（A）隐窝变形，没有2个隐窝的大小、形状和方向都相同。 Fig. 3. Architectural distortion in ulcerative colitis.(B) Architectural distortion characterized by loss or atrophy of crypts. 图3 溃疡性结肠炎的结构改变：（B）以隐窝缺失或萎缩为特征的结构改变。 Fig. 3. Architectural distortion in ulcerative colitis.(C) Villiform surface distortion. 图3 溃疡性结肠炎的结构改变：（C）表面绒毛状改变。
Sometimes distorted crypts are shaped as animals, continents, musical instruments, Hebrew letters, or even Dr Seuss characters (see Fig. 3D).	有时变形的隐窝形状像动物、大陆、乐器、希伯来文字母，甚至是苏斯博士的特征（见图3D）。
Fig. 3. Architectural distortion in ulcerative colitis. (D) Animal crypt distortion, a rabbitshaped crypt with pus in its abdomen. 图3 溃疡性结肠炎的结构改变：（D）隐窝形态像动物，兔形腹部有隐窝脓肿。
It should be noted that a distorted but noninflamed mucosa is an indication of prior mucosal injury, but it is not diagnostic of any type of chronic colitis.	值得注意的是，黏膜变形但无炎症反应是黏膜曾经受损的一种表现，不能诊断任何类型的慢性结肠炎。
Another abnormality commonly seen with chronic mucosal injury is an alteration in the Paneth cell population, including hyperplasia on the right side where Paneth cells normally exist and metaplasia throughout the rest of the colon in areas where Paneth cells are normally absent (Fig. 4).	慢性黏膜损伤常见的另一个异常现象是Paneth细胞群的改变，包括正常存在Paneth细胞的右侧结肠出现Paneth细胞增生和正常不存在Paneth细胞的其他结肠出现Paneth细胞化生（图4）。
Fig. 4. Paneth cell metaplasia in the left colon in ulcerative colitis. Paneth cells are not normally found distal to the hepatic flexure. 图4：溃疡性结肠炎中左结肠Paneth细胞化生。正常肝曲远端无Paneth细胞。
Ulcers are often found in ulcerative colitis. After all, the disease is named ulcerative colitis for a reason!	溃疡性结肠炎常有溃疡形成。 毕竟，这种疾病被命名为溃疡性结肠炎是有原因的！
These ulcers have various endoscopic appearances including aphthous, longitudinal, and geographic ulcers.	这些溃疡在内窥镜下表现为口疮、纵向溃疡和地图样溃疡。
Aphthous ulcers usually occur over lymphoid follicles and may be so small they can be entirely sampled with biopsy forceps.	阿弗他溃疡通常发生在淋巴滤泡上，可能非常小，可以用活检钳全部取样。
Endoscopists generally biopsy intact mucosa at the ulcer edges, because biopsies of ulcer beds may not be as informative as the adjacent mucosa with regard to the etiology of the ulcer.	内镜检查者通常在溃疡边缘对完整的粘膜进行活检，因为对溃疡本身的活检可能不如相邻黏膜对溃疡病因的了解。
Islands of mucosa and submucosa surrounded by ulcers are dragged into the lumen, presumably by the colonic motility forces, resulting in inflammatory pseudopolyps, which may form large masses with chronically inflamed and severely distorted mucosa (Fig. 5A, B).	被溃疡包围的黏膜和粘膜下层拉入肠腔形成的岛状物，可能是由于结肠运动导致炎症性假息肉而形成的大肿块，伴有慢性炎症和严重扭曲变形的黏膜（图5A和5B）。
Fig. 5. Inflammatory pseudopolyps in ulcerative colitis. (A) Inflammatory pseudopolyps are islands of inflamed, distorted mucosa and submucosa separated by broad ulcers, as seen in this resected specimen. 图5 溃疡性结肠炎中的炎性假息肉：（A）炎性假息肉是由炎症、变形黏膜和粘膜下层形成的岛状物，被广泛溃疡分隔开，如切除标本所示。 Fig. 5. (B) Inflammatory pseudopolyps look like chunks of inflamed, distorted mucosa in biopsy samples. 图5（B）活检样本中的炎性假息肉看起来像一块块发炎、扭曲的黏膜。
Inflammatory pseudopolyps of quiescent colitis undergo remodeling with loss of distortion and inflammation.	静止期结肠炎的炎性假息肉在无变形和炎症的情况下会发生重塑（形态的变化）。
Grossly, these may appear to be nodular, pedunculated, or filiform, like worms or stalks of polyps without heads.	大体上可能表现为结节状，有蒂，或丝状，像蠕虫或没有头的息肉柄。
Microscopically, they usually are seen in cross section as round structures composed of relatively normal mucosa surrounding a core of hypercellular muscularis mucosae and altered submucosa with an increased number of ganglion cells and small blood vessels (see Fig. 5C).	显微镜下，在横截面上它们通常表现为圆形结构，由相对正常的黏膜组成，围绕着一个细胞丰富的黏膜肌轴心，并随着神经节细胞和小血管数量的增加而使黏膜下层发生改变（图5C）。
Fig. 5. (C). In quiescent colitis, inflammatory pseudopolyps remodel and are likely to appear as polypoid tissue with relatively normal mucosa surrounding a core of proliferating muscularis mucosae and a submucosa with excess vessels and ganglion cells. 图5（C）：静止期结肠炎中的炎性假息肉会发生重塑，并可能以息肉样组织形式出现，其黏膜相对正常，围绕着增生的黏膜肌层和（超出正常血管和神经节细胞数量的）黏膜下层。
Activity is usually, but not always, seen at initial presentation.	在疾病初期可出现活动性结肠炎，但不是一直存在。
Histologically, activity refers to neutrophils in the tissue, especially crypt epithelium, which can produce cryptitis, crypt ulcers, and crypt abscesses (Fig. 6).	组织学上，活动性是指组织中有中性粒细胞，特别是隐窝上皮细胞出现隐窝炎、隐窝溃疡和隐窝脓肿（图6）。
Fig. 6. Activity in ulcerative colitis. (A) Cryptitis (left side) characterized by neutrophils migrating through and destroying crypt epithelium. Crypt ulcer (right side) with loss of crypt epithelium on the bottom and exudate extending from the ulcer into the dilated crypt, which is lined by regenerating epithelium. 图6 溃疡性结肠炎活动期：（A）中性粒细胞迁移并破坏隐窝上皮为特征的隐窝炎（左）、隐窝溃疡（右），底部隐窝上皮脱落，渗出物从溃疡延伸至扩张的隐窝，隐窝被覆再生上皮。 Fig. 6. Activity in ulcerative colitis.(B) Large crypt ulcer on the left with pus filling and distending the crypt. Multiple adjacent crypts with pus in the lumens, “crypt abscesses,” some of which are lined by epithelium with enlarged, hyperchromatic, and stratified nuclei that can mimic dysplasia. 图6 溃疡性结肠炎活动期：（B）左侧巨大隐窝溃疡，脓液使隐窝扩张。多个相邻隐窝有脓液、“隐窝脓肿”，其中部分被覆上皮细胞体积增大、核深染和重叠，类似于异型增生。
The presence of a crypt abscess indicates a nearby ulcer in that crypt, as that is the mode of migration of neutrophils into the crypt lumen.	隐窝脓肿的存在表明该隐窝附近有溃疡，这是中性粒细胞向隐窝腔迁移的模式。
Larger abscesses result from destruction of crypts and adjacent lamina propria.	大的脓肿是因隐窝和相邻固有层破坏而形成的。
Epithelial regeneration follows the outlines of these complex abscesses, leading to distortion.	再生上皮形状的改变是根据连在一起的脓肿的轮廓而定。
Epithelial atypia due to reactive or regenerative change can occur and may mimic dysplasia.	上皮非典型性是由于反应性或再生性改变造成的，可发生和类似于异型增生。
Activity is not required for the diagnosis of ulcerative colitis. In fact, the disease may be totally quiescent in treated patients. Is it important from a clinical standpoint to mention histologic activity?	活动性不是诊断UC所必须的。事实上，在接受治疗的患者中，这种疾病可能是完全处于静止期。从临床角度看，组织学活动性是否重要？
Gastroenterologists generally treat patients based on clinical findings, not histologic activity.	胃肠病学家通常根据临床表现而不是组织学活动性来治疗患者。
There are, however, studies that suggest histologic activity has prognostic importance.	然而，有研究表明，组织学活动性具有预后判断的意义。
In a study from 1991, activity was found to predict an increased incidence of relapse following treatment.	在1991年的一项研究中，发现活动性可预测治疗后复发率的增加。
In more recent studies, the severity of active inflammation in surveillance biopsies was reported to correlate with an increased risk of neoplastic progression, including carcinoma and dysplasia.	最近的研究发现，活动性炎症的严重程度与肿瘤进展的风险增加有关，包括癌症和异型增生。
What is fascinating is that the criteria for scoring activity differed among these studies, but they all came to similar conclusions (Table 1).	有趣的是，在这些研究中，虽然评分活动的标准不同，但它们都得出了相似的结论（表1，见下一页）。
The results of these studies suggest that reporting activity may be helpful in stratifying patients for surveillance, but we are not aware of its current use in clinical practice.	这些研究的结果表明，报告活动性可能有助于对患者进行分层监测，但我们不知道其目前在临床实践中的应用情况。
There are some unusual scenarios that challenge diagnosis.	有些不寻常的可能发生的情况会给诊断带来挑战。
In one scenario, there is diffuse chronic colitis identical to ulcerative colitis, with the exception of a normal rectum.	在这种情况下，弥漫性慢性结肠炎与溃疡性结肠炎相同，但正常直肠除外。
In some cases, treatment results in rectal healing, such that it appears endoscopically and histologically normal.	在某些情况下，治疗导致直肠愈合，使其在内镜和组织学上看起来是正常。
Another scenario is distal colitis identical to ulcerative colitis with patches of proximal inflammation, especially endoscopic inflammation around the appendiceal orifice (ie, “cecal red patch”).	另一种情况是远端结肠炎与溃疡性结肠炎相同，其近端炎症呈片状分布，特别是阑尾孔周围的内镜炎症（如“盲肠红色斑块”）。
Although not a classic presentation, this combination of distal colitis and proximal inflamed patches with a normal terminal ileum is known to occur in ulcerative colitis and is not Crohn colitis.	虽然不是典型的表现，但已知远端结肠炎和近端炎症片状分布与正常回肠的联合出现于溃疡性结肠炎中，这不是克罗恩结肠炎。
In a third scenario, the colitis is typical of ulcerative colitis, but has scattered mucosal granulomas.	第三种情况是，结肠炎是典型的溃疡性结肠炎，但黏膜内有散在肉芽肿。
In some practices, this is designated as Crohn colitis because of the granulomas.	在一些实际病例中，由于存在肉芽肿而被称为克罗恩结肠炎。
However, occasional mucosal granulomas occur in ulcerative colitis, especially in association with ruptured crypts and extruded mucus into the lamina propria (Fig. 7).	然而，溃疡性结肠炎偶尔也会出现黏膜内肉芽肿，特别是与隐窝破裂和黏液挤入固有层有关（图7）。
Fig. 7. A granuloma (arrowheads) surrounds a point of crypt rupture in a patient with ulcerative colitis. 图7 溃疡性结肠炎患者的隐窝破裂点周围有肉芽肿（箭头）。

（2）克罗恩结肠炎（CROHN COLITIS）

In contrast to ulcerative colitis, only some patients with Crohn disease have disease limited to the colon.	与溃疡性结肠炎相比，只有一些克罗恩病患者的疾病局限于结肠。
The traditional teaching is that Crohn colitis is a patchy or segmental transmural chronic disease involving any part of the colon.	传统的教学方法是克罗恩结肠炎是一种累及结肠任何部位的局部或节段性跨壁慢性疾病。
Microscopic changes in biopsies of endoscopically abnormal mucosa are likely to include multifocal intense chronic inflammation with plasma cells extending into submucosa, patchy architectural distortion, and active inflammation with crypt injury (Fig. 8A, B).	内镜异常黏膜活检的显微镜下变化可能包括多灶状较严重的慢性炎症（浆细胞延伸至黏膜下层）反应、多灶片状结构改变和伴隐窝损伤的急性炎症反应（图8A、B）。
Fig. 8. Crohn colitis. (A) Biopsy of right colon. On the left side of the photo, there is intense active and chronic inflammation that extends through the muscularis mucosae into the submucosa. In contrast, the mucosa on the right is relatively normal. 图8 克罗恩结肠炎：（A）右结肠活检。图左侧显示中重度急慢性炎症反应，通过黏膜肌层延伸到黏膜下层。相反，右边的黏膜相对正常。 Fig. 8. Crohn colitis. (B) An aphthous ulcer with regenerative surface epithelium to the right of center. 图8 克罗恩结肠炎：（B）图右边显示伴上皮再生的阿弗他溃疡。
There may be accompanying aphthous ulcers and occasional granulomas.	可能伴有阿弗他溃疡和偶见的肉芽肿。
Random biopsies of endoscopically normal colon in patients with Crohn disease also can contain microscopic inflammation, crypt injury, and even occasional granulomas (see Fig. 8C).	克罗恩病患者内镜下正常结肠的随机活检也可能包含显微镜下的炎症、隐窝损伤，甚至偶见的肉芽肿（见图8C）。
Fig. 8. Crohn colitis. (C) Granulomas in endoscopically normal mucosa without accompanying intense inflammation. These may be a marker of Crohn disease elsewhere, but they are not diagnostic of Crohn colitis. 图8 克罗恩结肠炎：（C）内镜下正常黏膜内的肉芽肿无明显炎症反应。这些可能是其他部位克罗恩病的标志，但不能诊断克罗恩结肠炎。
A biopsy diagnosis of Crohn colitis can be made when there is intense patchy chronic colitis in a patient who also has clinical and histologic evidence of Crohn ileitis.	如果患者患有严重的分布不匀的慢性结肠炎，并且临床和组织学上有克罗恩回肠炎的证据，可以对克罗恩结肠炎进行活检诊断。
Although Crohn ileitis is a transmural disease with chronic mucosal injury, deep penetrating ulcers, transmural lymphoid aggregates, and structural abnormalities including strictures and fistulas, biopsies cannot pick up the transmural findings.	尽管克罗恩回肠炎是一种慢性黏膜损伤、深穿透性溃疡、跨壁淋巴细胞聚集和结构异常（包括狭窄和瘘管形成）的跨壁疾病，但活检无法获得具有跨壁性改变的黏膜组织。
A set of mucosal changes in biopsies of the terminal ileum that are almost pathognomonic of Crohn disease include ulcers, especially aphthous ulcers, lamina propria chronic inflammation, mucous gland metaplasia (ie,“pyloric gland metaplasia” or “ulcer- associated cell lineage”), profound architectural distortion with striking alteration in size, shape, and number of crypts and villi, and increased number of goblet cells in surface epithelium (Fig. 9A, B).	末梢回肠活检出现的一系列黏膜变化几乎是克罗恩病的病理学表现，包括溃疡（尤其是阿弗他溃疡）、固有层慢性炎症、黏液腺化生（即“幽门腺化生”或“溃疡相关细胞谱系”），隐窝和绒毛在大小、形状和数量上发生显著变化而导致结构变化，并且表面上皮中杯状细胞增多（图9A、B）。
Fig. 9. Crohn ileitis in biopsies. (A) Architectural distortion in the form of a club-shaped villus, chronic inflammation in the lamina propria, and an aphthous ulcer on the left with a strip of partially detached regenerating surface epithelium. 图9.克罗恩回肠炎活检：（A）结构改变呈棒状绒毛，固有层慢性炎症，左侧阿弗他溃疡，表面再生上皮部分脱落。 Fig. 9. Crohn ileitis in biopsies.(B) Architectural distortion with irregular shapes and sizes of crypts, many of which have too many Paneth cells, some extending high, and mucous gland metaplasia at the base. 图9.克罗恩回肠炎活检：（B）结构变形，隐窝形状和大小不规则，可见较多Paneth细胞，部分向上延伸，底部有黏液腺化生。
There may be misplaced Paneth cells, and irregular expansion of the muscularis mucosae can be seen if biopsies are sufficiently deep (see Fig. 9C).	可能是Paneth细胞错位，如果活检足够深，可以看到黏膜肌层不规则扩张（见图9C）。
Fig. 9. Crohn ileitis in biopsies.(C) Irregular expansion of the muscularis mucosae can sometimes be seen in biopsies. 图9.克罗恩回肠炎活检：（C）活检有时可见黏膜肌层不规则扩张。
Granulomas are not required for the diagnosis of CD, although their presence makes the diagnosis easier.	肉芽肿不是诊断克罗恩病所必需的，尽管它们的存在使诊断更容易。
When most of these changes are present, it is highly likely that the patient has Crohn disease.	当这些改变大部分出现时，患者极有可能患有克罗恩病。
Medication-related injury, particularly due to nonsteroidal anti-inflammatory drugs, has been reported to result in similar changes, although they tend to be milder and less extensive.	药物相关损伤，特别是由于非甾体类抗炎药引起的损伤，据报道也会导致类似的变化，但是这些损伤的程度较轻，范围较小。
Ulcerative colitis also can involve the terminal ileum (“backwash ileitis”), but it virtually never has all of these changes.	溃疡性结肠炎也可累及末梢回肠（倒灌性回肠炎），但实际上从未发生过以上所有这些变化。
Without terminal ileal involvement, establishing a biopsy diagnosis of Crohn colitis is challenging.	如果终末回肠没有受累，对克罗恩结肠炎的活检诊断是具有挑战性的。
Some of the changes of chronic ileitis, such as mucous gland metaplasia and expansion of muscularis mucosae, are almost never seen in Crohn colitis.	慢性回肠炎的某些变化，如黏液腺化生和黏膜肌层扩张，在克罗恩结肠炎中几乎从未见到。
Small mucosal granulomas without other inflammatory changes are insufficient for the diagnosis.	没有其他炎症变化的小黏膜肉芽肿不足以诊断。
Some cases diagnosed as Crohn colitis may have overlapping features with ulcerative colitis.	一些诊断为克罗恩结肠炎的病例可能与溃疡性结肠炎有重叠的特征。
For example, diffuse pancolitis identical to ulcerative colitis with concurrent ileal findings typical of Crohn disease are almost always diagnosed as Crohn ileocolitis by our clinical colleagues.	例如，与溃疡性结肠炎相同的弥漫性全结肠炎，同时出现典型的克罗恩病，我们的临床同事几乎总是诊断为克罗恩回肠结肠炎。
Furthermore, clinical findings may take precedence over endoscopic and histologic findings.	此外，临床表现可能优先于内镜和组织学表现。
Patients with diffuse pancolitis identical to ulcerative colitis who lack small bowel disease but have perianal disease or rectal sparing are commonly diagnosed as Crohn colitis by the gastroenterologists (table 2).	与溃疡性结肠炎相同的弥漫性全结肠炎患者，虽然无小肠疾病，但有肛周疾病或出现直肠分离，胃肠科医生通常诊断为克罗恩结肠炎（表2）。

Table 2：Key features: Crohn colitis in biopsies	表2：活检中克罗恩结肠炎的主要特征
Any chronic inflammation in the colon in a patient with proven small bowel Crohn disease may be considered Crohn colitis.	经证实的小肠克罗恩病患者结肠内的任何慢性炎症都可被视为克罗恩结肠炎。
When there is no small bowel Crohn disease, then Crohn colitis is difficult to diagnose from biopsies with confidence.	如果没有小肠克罗恩病，那么很难从活检中确诊克罗恩结肠炎。
Crohn colitis is likely to be a multifocal intense chronic destructive inflammation in biopsies of endoscopically abnormal mucosa. Histologic changes may include lamina propria plasmacytosis extending into the submucosa, mild active cryptitis and ulcers (including aphthous ulcers).	克罗恩结肠炎可能是内镜下黏膜异常活检中的一种多灶性强慢性破坏性炎症。组织学改变可能包括延伸至黏膜下层的固有层浆细胞增多、轻度活动性隐窝炎和溃疡（包括阿弗他溃疡）。
Biopsies of endoscopically normal colon may have microscopic foci of inflammation, but this is not diagnostic of Crohn colitis.	内镜下正常结肠活检可能在显微镜下有局灶的炎症反应，但不能诊断为克罗恩结肠炎。
The presence of isolated granulomas in the colon is insufficient to diagnose Crohn colitis.	结肠内孤立的肉芽肿不足以诊断克罗恩结肠炎。
There are cases that look identical to ulcerative colitis on biopsies that our clinical colleagues designate as Crohn colitis based on nonbiopsy clinical issues, such as perianal disease and rectal sparing, both of which are considered to be typical Crohn features.	有些病例的活检结果与溃疡性结肠炎相似，我们的临床同事根据非活检的临床情况（如肛周疾病和出现直肠分离）就诊断为克罗恩结肠炎，这两种情况都被认为是克罗恩病的典型特征。