 提 要/ 近年来浙江省炎症性肠病发病率上升很快，病理医生越来越多的遇到肠病活检标本，但不少病理医生感觉诊断很困难，不知道在什么情况下可以做出倾向性诊断，我们经过数次讨论制定了浙江省炎症性肠病活检病理诊断推荐方案，主要是给病理医生学习炎症性肠病的病理诊断作参考。有以下几点需要注意： （1）活检炎症性肠病的病理诊断很复杂，没有普遍适用的病理诊断标准，教条式的依据诊断标准去诊断往往会出错，对活检标本按照病变模式进行疾病分类和全面合理的病理鉴别诊断才能减少误诊。 （2）依照诊断方案作出的结论仅供临床参考，而不是最终诊断，即使病理可能性评价为“高度可疑”也需要结合临床进一步鉴别诊断，炎症性肠病的最终诊断应该由临床医师做出。 （3）由于时间仓促，本推荐方案还存在不少问题，有的内容太复杂较难掌握，后续再改进。 （4）本推荐方案目的主要是推进炎症性肠病的规范化病理诊断、可能性评价和更好的临床病理联系，没有涉及黏膜愈合组织学评价、结肠炎相关癌变及储袋病变的病理分析。 炎症性肠病活检病理诊断推荐方案包括： （1）活检标本炎症性肠病病理诊断思路 （2）炎症性肠病可能性评价 （3）炎症性肠病病理概念 （4）炎症性肠病典型病理形态学改变 （5）活检标本溃疡性结肠炎病理诊断标准 （6）活检标本克罗恩病病理诊断标准 （7）克罗恩病可能性分级评价方案（拟定）与临床病理联系 （8）与临床病理联系炎症性肠病病理诊断报告模式 （9）炎症性肠病病理鉴别诊断 一、活检标本炎症性肠病病理诊断思路 胃肠道粘膜活动标本的诊断，首先要区分肿瘤和非肿瘤，如果为非肿瘤性疾病，推荐按照《中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见》中的病变模式评估及诊断思路进行疾病分类评价。  二、炎症性肠病可能性评价 活检标本炎症性肠病的病理诊断不同于肿瘤病理诊断，很难有确定性诊断，一般仅有倾向性诊断意见。为了能够更好的与临床医生沟通，把病理医生的倾向性意见准确转达给临床医生，我们建议病理医生对炎症性肠病进行可能性评价。  三、炎症性肠病病理形态学概念 1. 肉芽肿：至少五个类上皮细胞聚集形成的结节状病灶，伴或不伴有多核巨细胞，是克罗恩病最具有形态学特征性的指标【1】。克罗恩病的肉芽肿通常为非干酪样肉芽肿，无坏死、体积小（多<400mm）、多无融合。克罗恩病的非干酪样肉芽肿需要与隐窝破坏所致的肉芽肿相鉴别，隐窝破坏性肉芽肿可以出现在溃疡性结肠炎、感染、憩室炎等疾病。  2. 慢性肠炎（chronic ileitis/colitis）：指黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，同时黏膜结构异常，包括隐窝结构改变、化生性改变、基底浆细胞增多、炎性息肉等【2】。从炎症性肠病的诊断和鉴别诊断角度来看，肠黏膜存在含有较多浆细胞的慢性炎症细胞浸润（不局限于黏膜浅层），同时存在慢性隐窝结构改变，诊断慢性结肠炎或慢性回肠炎较为合适【3】。慢性肠炎是病理诊断IBD的基本形态学特征，在缺乏慢性肠炎的情况下诊断IBD要慎重。活动性慢性肠炎：在慢性肠炎的基础上有活动性改变（隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡等）。隐窝扭曲和较多浆细胞的浸润是克罗恩病和溃疡性结肠炎的普遍特征。  3. 黏膜基底部浆细胞密集增多：黏膜基底部大量浆细胞浸润，位于隐窝底部与黏膜肌层之间，使隐窝底部与黏膜肌层不紧贴【2】。  4. 肥厚性慢性回肠炎：在慢性回肠炎的基础上，同时存在黏膜增厚（黏膜厚度超过一个高倍视野）和绒毛增宽（绒毛间质宽度超过半个高倍视野）或绒毛消失，我们称之为肥厚性慢性回肠炎，克罗恩病常见肥厚性慢性回肠炎【9】 。肥厚性慢性回肠炎对克罗恩病的病理诊断具有较大价值，特别是在40岁以下的人群，但对于年龄大有用药史的患者和无症状或回肠末端无溃疡的患者价值有限。  四、炎症性肠病典型病理形态学改变 1. 克罗恩病累及上消化道的病理改变：80%以上的克罗恩病患者胃粘膜缺乏幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌感染阴性的病例出现以下病变时对克罗恩病的诊断有一定价值（但并不具有特异性）：局灶增强性胃炎、胃粘膜局灶隐窝上皮内中性粒细胞浸润，胃小凹旁或胃小凹之间组织细胞聚集、活动性慢性十二指肠炎等 2. 克罗恩病累及上消化道的典型病理改变（局灶增强性胃炎）：胃小凹周围小灶单个核细胞浸润（淋巴细胞和组织细胞），有时伴有中性粒细胞，炎症细胞常浸润胃小凹上皮或破坏胃小凹，常位于胃小凹下半部分（多数累及胃小凹底部），HP阴性，且常见到部分正常胃黏膜。（图4-1）  3. 克罗恩病累及上消化道的典型病理改变（活动性慢性十二指肠炎）：十二指肠粘膜水肿，浆细胞和淋巴细胞增多，上皮损伤，粘膜表面上皮反应性改变，绒毛萎缩，表面上皮内和固有膜内中性粒细胞浸润。克罗恩病十二指肠活动标本可以表现为活动性慢性十二指肠炎，特别是年轻患者，球部和降部均有诊断价值，降部出现病变价值更大。克罗恩病活动性慢性十二指肠炎的典型病理改变如下：粘膜全层浆细胞和淋巴细胞浸润，粘膜增厚，绒毛增宽，上皮内中性粒细胞浸润。（图4-2）  4. 回肠活检标本克罗恩病的典型病理改变。回肠克罗恩病活检标本的典型病理改变表现为：（1）回肠黏膜增厚，（2）绒毛增宽或绒毛消失，（3）隐窝扭曲和隐窝萎缩，（4）间质内见较多浆细胞。（图4-3）  5. 结肠活检标本克罗恩病的典型病理改变。结肠克罗恩病活检标本的典型病理改变表现为：（1）大肠黏膜增厚，隐窝拉长，（2）局部隐窝扭曲，（3）黏膜内较多浆细胞浸润。（图4-4与图4-5）  6. 活检标本溃疡性结肠炎的典型病理改变。活检标本溃疡性结肠炎的典型病理改变表现为：（1）弥漫性隐窝扭曲，（2）隐窝萎缩，（3）弥漫性浆细胞浸润，（4）大肠黏膜表面绒毛状改变。（图4-6） 五、 溃疡性结肠炎病理诊断标准 ▶ 溃疡性结肠炎病理诊断标准1： 在临床符合的情况下同时满足以下条件可以诊断UC ： （1）弥漫性隐窝结构扭曲； （2）粘膜表面绒毛状改变； （3）隐窝萎缩； （4）粘膜基底部浆细胞密集增多； （5）病变呈连续性分布【5】。 注：（1）溃疡性结肠炎病变近端或盲肠斑部位活检标本有时候见到片状改变，不呈弥漫性，不影响诊断；（2）上述标准摘自英国活检标本炎症性肠病病理报告指南（2013版） ▶ 溃疡性结肠炎病理诊断标准2： 有的病例缺乏粘膜表面绒毛状改变或粘膜基底部密集浆细胞浸润，无法应用诊断标准1，我们提出了诊断标准2，供参考。 （1）弥漫性结构扭曲； （2）隐窝萎缩； （3）病变弥漫累及直肠； （4）粘膜基底部浆细胞密集增多； （5）病变呈连续性分布。 或 （1）弥漫性结构扭曲； （2）隐窝萎缩； （3）病变弥漫累及直肠；； （4）粘膜内较多浆细胞弥漫浸润； （5）病变呈连续性分布。 部分病例缺乏缺乏粘膜表面绒毛状改变，也缺乏直肠活检标本，根据具体情况可以诊断考虑炎症性肠病（倾向溃疡性结肠炎）或炎症性肠病可疑（炎症性肠病可能性评价：高度可疑或可疑） 注意：（1）未经治疗的病例，病变不呈连续性分布（缺乏第5项），而呈节段性分布（盲肠斑除外），不要轻易诊断UC。（2）鉴别困难病例不要勉强区分UC和CD，可以考虑诊断IBD ▶ 溃疡性结肠炎病理诊断标准3： 在临床符合的情况下满足以下条件可以诊断UC ： （1）活动性慢性结肠炎； （2）病变弥漫和一致分布； （3）直肠累及； （4）缺乏肉芽肿【4】。 注：（1）这个诊断标准比较宽泛，要求比较低。有的病例不适用诊断标准1，2，可以用此标准，但诊断的特异性差一些；（2）此标准翻译摘录自英文文献。 对UC病理诊断标准3中“病变弥漫和一致分布”的理解：（1）“病变弥漫和一致分布”指的是隐窝结构和炎症细胞的分布均呈弥漫性，两项中任何一项为片状分布则不能称为病变弥漫和一致分布。但隐窝结构扭曲的一致性在溃疡性结肠炎的病理诊断中要比炎症分布的一致性更重要。（2）隐窝结构扭曲的一致性并不要求每个隐窝扭曲程度一致，仅要求绝大部分隐窝形态都发生了改变，缺乏正常隐窝。（3）除了病变近端区域、盲肠斑及治疗后外，所有活检组织均要求显示弥漫性病变。（4）弥漫一致性改变的价值：单块组织<单一部位多块组织<多个部位多块组织 ▶ 其它UC病理标准（供参考） 以下2个UC病理诊断标准均翻译自英文文献，供大家学习参考 ▶ UC病理诊断标准4（ 2013版炎症性肠病组织病理学欧洲共识）【7】 ： （1）广泛隐窝结构扭曲 （2）黏膜全层弥漫性炎症伴有黏膜基底部浆细胞增多 （3）隐窝炎和隐窝脓肿 ▶ UC病理诊断标准5 【8】 （1）隐窝结构扭曲 （2）隐窝萎缩 （3）粘膜表面绒毛状或不规则 （4）粘液缺失 （5）隐窝炎 ▶ 特殊情况UC的诊断： 早期UC的诊断： 黏膜基底部浆细胞增多是溃疡性结肠炎的标志，是UC最早出现的组织学特征，是早期诊断UC的一个有用的指标【6】。 部分早期UC病例轻度隐窝扭曲，浆细胞较多见，粘膜的下1/4见浆细胞分布，浆细胞梯度接近消失，但缺乏黏膜基底部密集增多，可以诊断'不排除早期UC”（分级可疑UC或不排除不诊断UC），建议间隔一段时间再次复查活检诊断。 以下情况更倾向急性感染性肠炎而不是早期UC：轻度隐窝改变和较多中性粒细胞隐窝炎，但浆细胞少见，特别是粘膜的下1/4很少见到浆细胞。IBD可能性分级为“不诊断不排除”。建议随访后复查再次活检明确诊断 极少数情况下，急性感染性肠炎也可以有轻度隐窝扭曲和较多浆细胞浸润，较难与早期UC鉴别。 治疗后UC的诊断： 治疗后UC或病程较长的病例可以缺乏弥漫性或连续性炎症改变，较难诊断。遇到后难以诊断的病例建议调取治疗前活检切片进一步诊断。 部分治疗后病例炎症消退，慢性炎症细胞呈片状分布，但如果见到弥漫性隐窝扭曲和隐窝萎缩，结合病史也可考虑UC（炎症性肠病可能性评价：可疑或高度可疑）。 部分病例病变呈节段性，不呈连续性，也可以出现直肠豁免或相对豁免，这种情况下如见到两处活检粘膜呈弥漫性隐窝结构扭曲 隐窝萎缩 基底部浆细胞增多或弥漫性浆细胞浸润 粘膜表面呈绒毛状改变，也可以谨慎考虑溃疡性结肠炎伴治疗后改变的诊断（炎症性肠病可能性评价：可疑或高度可疑）。如缺乏绒毛状改变，可写成结合病史，倾向炎症性肠病，或溃疡性结肠炎伴有治疗后改变（炎症性肠病可能性评价：可疑）。部分治疗后的病例无法鉴别溃疡性结肠炎还是克罗恩病，可以仅诊断炎症性肠病。 对于单一部位的活检，诊断后最好有个备注：对于怀疑炎症性肠病的病例，建议包括直肠和回肠末端在内多部位活检。提醒临床规范化活检取材。 其实不少治疗后的病例在治疗前已经明确诊断，病变不典型时不一定需要做出溃疡性结肠炎的诊断，可以仅作描述性诊断。 单一部位结肠活检标本的诊断： 单一部位结肠活检诊断炎症性肠病是不合适的，诊断正确率较低。 单一部位活检（特别是单一部位的单块活检组织）不必勉强做出倾向性诊断，特别是病变不典型时，可以仅描述性诊断“活动性慢性结肠炎”。 对于单一部位的活检，诊断后最好有个备注：对于怀疑炎症性肠病的病例，建议包括直肠和回肠末端在内多部位活检。提醒临床规范化活检取材。 遇到单一部位结肠活检标本，如果存在弥漫性隐窝扭曲 隐窝萎缩 粘膜基底部浆细胞增多或弥漫性浆细胞浸润 粘膜表面绒毛状改变，结合病史也可以诊断：倾向溃疡性结肠炎或炎症性肠病（炎症性肠病可能性评价：可疑） 单一部位活检如果存在弥漫性隐窝扭曲 隐窝萎缩 粘膜基底部浆细胞增多或弥漫性浆细胞浸润 缺乏粘膜表面绒毛状改变或直肠活检标本，可以诊断：炎症性肠病可疑或炎症性肠病不能排除（炎症性肠病可能性评价：可疑） 单一部位两块以上组织均见到弥漫性的隐窝和炎症改变，诊断溃疡性结肠炎的可能性更大一些。仅一块组织活检标本，见到弥漫性隐窝和炎症改变，可以仅描述性诊断“弥漫性慢性结肠炎”，或诊断炎症性肠病不能排除。 如仅仅是单一部位的片状慢性结肠炎，可以诊断：“炎症性肠病不能排除，但病理诊断依据尚不足或仅依据病理尚无法诊断需结合临床考虑”（炎症性肠病可能性评价：不排除不诊断） 单一部位的直肠活检，如果内镜和影像学检查均显示为局限于直肠的弥漫性病变，缺乏直肠以外的肠道病变，且病理提示：弥漫性隐窝扭曲隐窝萎缩 粘膜基底部浆细胞增多或弥漫性较多浆细胞浸润 /-粘膜表面绒毛状改变，也可以诊断考虑或怀疑溃疡性结肠炎（或溃疡性直肠炎）（炎症性肠病可能性评价：高度可疑或可疑） 六、克罗恩病病理诊断标准 ▶ 克罗恩病病理诊断标准1： 满足以下条件可以诊断克罗恩病： （1）片状慢性炎症； （2）片状隐窝改变； （3）多节段累及； （4）非隐窝破坏所致肉芽肿【5】 注意：（1）片状慢性炎症是指在有炎症背景的组织内部分区域炎症密度增高、炎症分布不均。（2）片状隐窝改变是指活检部位内部分或局灶隐窝改变。（3）多节段累及是指不同活检部位之间病变分布的不连续性 ▶ 克罗恩病病理诊断标准2： 满足以下条件可以诊断克罗恩病： （1）局灶性（非连续性）慢性炎症； （2）局灶性隐窝不规则（非连续性隐窝扭曲）； （3）非隐窝损伤所致的肉芽肿； （4）回肠粘膜绒毛结构不规则。【7】 注：（1）局灶性慢性炎症是指在正常粘膜内局灶慢性炎症细胞增多形成相对清楚的病灶，但这里的局灶性炎症没有炎症背景的要求，也倾向片状的概念，在有炎症背景的组织内部分区域炎症密度增高、炎症分布不均。 （2）如果回肠炎和回盲部的结肠炎有连续性，诊断需慎重。 ▶ 结肠型克罗恩病病理诊断标准： 满足以下条件可以诊断结肠克罗恩病： （1）局灶性（非连续性）慢性炎症； （2）局灶性隐窝不规则（非连续性隐窝扭曲）； （3）非隐窝损伤所致的肉芽肿【7】。 上述标准由欧美国家制定，欧美国家肠结核病例少见，而国内肠结核比较多见，上述诊断标准要谨慎使用。国内取材量少，临床病理实践过程中很多病例无法满足上述病理诊断标准所需的病理形态特征，特别是经常缺乏肉芽肿，因此我们提出克罗恩病可能性病理评价。 七、活检标本克罗恩病可能性分级评价方案 （拟定） 因临床病理实践过程中很多病例无法满足上述病理诊断标准所需的病理形态特征，特别是经常缺乏肉芽肿，我们提出克罗恩病的分级病理诊断，供参考。 （一） 克罗恩病的病理诊断依据 1. 克罗恩病的主要临床病理特征（除肉芽肿外）： （1）年龄小于40岁； （2）慢性回肠炎； （3）片状慢性结肠炎； （4）粘膜基底部浆细胞密集增多； （5）上消化道病理改变； （6）淋巴管内见组织细胞聚集； （7）幽门腺化生； （8）回肠粘膜肥厚； （9）结肠肝曲以远出现慢性结肠炎。 2. 克罗恩病的次要病理特点： （1）不伴有明显炎症的大肠粘膜隐窝扭曲; （2）粘膜全层慢性炎症细胞浸润; （3）粘膜深部个别隐窝脓肿; （4）粘膜基底部多核巨细胞; （5）淋巴管扩张; （6）粘膜上皮内淋巴细胞增多; （7）粘膜基底部淋巴细胞聚集; （8）神经及神经节细胞增生。 （二）克罗恩病拟定病理分级诊断方案 根据有无肉芽肿、有无慢性肠炎、有无克罗恩病的主要临床病理特征和次要临床病理特征将克罗恩病进行病理可能性评价，分为四级：高度可疑；可疑（可疑（倾向）和可疑（不排除））；不排除不诊断；未见克罗恩病病理诊断依据。 注意：（1）克罗恩病的病理形态非常复杂，很难依据一个评价方案来诊断所有病例，常常需要作全面的病理鉴别诊断；（2）不是所有的分级依据组合与分级一一对应，根据实际情况会有一些出入，分级评价方案只是一个参考；（3）病变不典型或长期服药史的病例分级最好降一级，比如一些脑梗心梗患者，痛风患者等；（4）病理特征的判读主观性较强，影响了可能性评价方案不同医师之间的一致性，最好由肠病亚专科病理医生评价分级；（5）可能性评价为高度可疑并不是确诊，仍存在诊断错误的可能性，可能性评价结果仅供临床医生参考，需结合临床情况对报告进行解读。 （1）高度可疑 病理分级依据：当有慢性回肠炎／片状慢性结肠炎 非干酪样肉芽肿可以诊断为高度可疑。要求肉芽肿的病理形态不支持结核。注意：如临床或病理形态提示结核可能性，不作克罗恩病的分级评价。 缺乏肉芽肿时，诊断克罗恩病较困难。分级“高度可疑”要有5项及以上主要临床病理特征，且病变累及上消化道、回肠、大肠三个节段中的至少2个。 “高度可疑”的常见病变组合如下：①慢性回肠炎 回肠粘膜肥厚 片状慢性结肠炎 年龄小于40岁 其它至少1项主要临床病理特征；②慢性回肠炎 片状慢性结肠炎 上消化病理改变 年龄小于40岁 其它至少1项主要临床病理特征；③慢性回肠炎 回肠粘膜肥厚 上消化病理改变 幽门腺化生 其它至少1项主要临床病理特征。 推荐诊断用语：考虑；首先考虑。 分级为“高度可疑”的临床病理联系：有肉芽肿的病例：在排除结核等感染性疾病的前提下临床医生可以考虑诊断CD。所有诊断为克罗恩病 的病例均需要结合临床排除结核；缺乏肉芽肿的病例：分级为“高度可疑”，在临床符合的情况下临床医生也可以考虑CD的诊断。 注：即使诊断为高度可疑并不是确诊，仍存在诊断错误的可能性，需结合临床鉴别诊断 （2）可疑（倾向） 病理分级依据：分级为可疑（倾向）的病例缺乏肉芽肿，应当满足4项主要临床病理特征。当病变局限于小肠或大肠时，即使大于4项主要特征，也诊断为“可疑（倾向）”。 可疑（倾向）的常见病变组合如下：①慢性回肠炎 回肠粘膜肥厚 基底部浆细胞密集增多 其他一项主要临床病理特征；②慢性回肠炎 回肠粘膜肥厚 幽门腺化生 其他1-2项主要临床病理特征，且病变局限于小肠；③慢性回肠炎 慢性结肠炎 幽门腺化生 其他1项主要临床病理特征。 推荐病理诊断用语：可疑或倾向。 分级为“可疑（倾向）”的临床病理联系：如存在CD的临床内镜或影像学依据，排除UC、药物性肠炎、白塞病等疾病后临床医生可以考虑CD的诊断。 （3）可疑（不排除） 病理分级依据：分级为可疑（不排除）的病例也缺乏肉芽肿，应当满足3项主要临床病理特征。当病变病变不局限于小肠时，即使满足2项主要特征也可以诊断为“可疑（不排除）”。 “可疑（不排除）的常见病变组合如下：①慢性回肠炎 回肠粘膜肥厚 其他1项主要临床病理特征；②慢性结肠炎 结肠肝曲以远出现慢性结肠炎 1项主要临床病理特征。 推荐诊断用语：可疑；不排除等。 分级为“可疑（不排除）“的临床病理联系：如存在 CD 的临床内镜或影像学依据，在仔细排除UC、药物性肠炎、白塞病等疾病后临床医生也可以诊断CD，但诊断需谨慎。 （4）不排除不诊断 病理分级依据：分级为“不排除不诊断”需满足1项主要特征（年龄除外）／仅见次要IBD病理特点。当病变仅局限于小肠，即使出现2项主要病理特征也诊断为“不排除不诊断”。 推荐诊断用语：“炎症性肠病病理诊断依据不足， 但不能排除”；或”炎症性肠病不能排除，但病理诊断依据尚不足”。 分级为不排除不诊断的临床病理联系：在这种情况下病理较难判断是否存在CD，临床医生需要依据CD的临床标准诊断；有慢性肠炎及其他主要临床病理特征时，所见病理改变可以作为 CD 临床综合诊断的依据之一；仅见到次要临床病理特征，所见病理改变不能作为临床诊断CD的依据。 （5）未见克罗恩病病理诊断依据 病理分级依据：未见IBD特征性病理改变。 推荐诊断用语：未见IBD病理诊断依据。临床病理联系：无IBD依据，临床诊断IBD需慎重。 “克罗恩病可能性分级评价”与“炎症性肠病可能性评价”是相互对应的，在病理报告中中可以使用“IBD可能性评价”来代替“CD可能性评价” 八、与临床病理联系炎症性肠病病理诊断报告模式 活检标本炎症性肠病病理报告主要包括两部分内容：描述性内容；倾向性意见，部分报告可以有临床病理联系或备注内容。为了更好的与临床沟通，活检标本病理报告建议增加”IBD可能性评价”。具体参考《活检标本炎症性肠病规范化病理诊断建议》（中华病理学杂志，2019,48(2):81-86）【3】。 例： （回肠末端）活动性慢性回肠炎伴个别非干酪样肉芽肿； （横结肠）结肠黏膜，片状轻度活动性炎性病变，黏膜下层见一非干酪样肉芽肿； （降结肠）活动性慢性结肠炎伴溃疡； （乙状结肠）结肠黏膜，片状轻度活动性炎； （直肠）结肠黏膜，隐窝结构保存，片状慢性炎性细胞浸润。 诊断：首先考虑克罗恩病，需结合临床排除感染，特别是结核。 IBD可能性评价 （√）高度疑似；（ ）疑似；（ ）不排除不诊断；（ ）未见IBD病理依据 炎症性肠病结构化病理报告参考模板参考： （1）中山大学附属第一医院IBD结构化病理报告模板 （2）浙江大学医学院附属邵逸夫医院IBD结构化病理报告模板 九、活检标本炎症性肠病病理鉴别诊断 以下一些疾病在病理诊断时易误诊为炎症性肠病，需要做好全面的鉴别诊断。 1. 阿米巴感染 阿米巴感染可以出现多处慢性结肠炎，也可以累及直肠，很容易误诊为炎症性肠病。 2. 伴有肉芽肿的感染性疾病 伴有肉芽肿的感染性疾病主要是肠结核，肠镜活检标本上表现为肉芽肿性炎，也有少部分肠结核缺乏肉芽肿而仅有慢性肠炎改变，病理医生非常容易把肠结核误诊为克罗恩病，需要引起我们的重视。肠结核患者年龄多数在40岁以上，临床结核菌素试验阳性，病理主要表现为肉芽肿体积较大，部分病例可见坏死或肉芽肿融合，多数结核局限于回盲部。除了结核外少数细菌感染也可以表现为肠粘膜肉芽肿，此类病例多数局限于回盲部，隐窝和绒毛改变的程度较轻，多数存在阑尾炎改变。 3. EB病毒感染 EB病毒感染可以累及小肠和大肠，形成多处溃疡，病理形态上也会出现多节段片状慢性结肠炎，容易误诊为炎症性肠病。 4. 梗阻性肠炎 梗阻性肠炎也可以有明显的隐窝扭曲和多量浆细胞浸润，容易误诊为炎症性肠病。临床有便秘等慢性梗阻的病史有助于鉴别。 5. 药物性肠炎 药物可以引起多节段的慢性回肠炎或片状慢性结肠炎，甚至有幽门腺化生，特别是非甾体类消炎药，要注意询问用药史，有非甾体类药物史的病例要谨慎诊断炎症性肠病。药物性肠炎伴有慢性感染时也可以有不少慢性炎症细胞及中性粒细胞，但多数病例中性粒细胞和浆细胞的数量往往不突出，而嗜酸性粒细胞较多见。小肠粘膜中性粒细胞不多而嗜酸性粒细胞明显，要首先怀疑药物性肠炎而不是炎症性肠病。 生物制剂类药物（免疫调节剂），特别是一些抗肿瘤的免疫检查点抑制剂，所致的肠炎也与炎症性肠病非常相似，可以存在多处活动慢性肠炎。这些病例虽然和炎症性肠病非常相似，但多数病例并不能完全满足炎症性肠病的病理诊断标准，部分病例容易见到上皮细胞凋亡，局部腺体萎缩上皮变薄（毒性改变）。询问用药史以及仔细观察病理改变可以区分。 6. 白塞病 白塞病活检标本可以有明显隐窝扭曲，小肠绒毛改变，活动性炎症，容易误诊为炎症性肠病。活检标本诊断白塞病的病理依据有（非特异性）：隐窝扭曲，多量中性粒细胞渗出物，粘膜固有层多量淋巴细胞或中性粒细胞浸润，粘膜出血，多数病例浆细胞密集浸润不显著。 7. 错构瘤性息肉病 错构瘤性息肉病，特别是Cronkhite-Canada综合征，也可以有隐窝扭曲（扩张），隐窝萎缩，黏膜全层慢性炎症细胞浸润，活检病理形态与炎症性肠病类似，容易误诊，鉴别诊断要点是内镜下见到息肉样改变，经常累及胃及小肠，以隐窝扩张和隐窝萎缩为主。 8. T或NK/T细胞淋巴瘤 T或NK/T细胞淋巴瘤，特别是NK/T细胞淋巴瘤，可以表现为多处多节段溃疡，临床较难和克罗恩病鉴别。部分病例可以见到隐窝扭曲，黏膜全层淋巴细胞浸润，误认为是慢性结肠炎，而且少数NK/T细胞临床瘤可以有肉芽肿样结构，淋巴管扩张等克罗恩病的病理表现，容易误诊。要减少误诊，需要结合影像学情况，高倍镜下看是否有较多浆细胞（较多浆细胞是IBD的特点），怀疑病例加做EBER染色，或TCR基因重排，有的病例建议多取材。 诊断提示 1. 炎症性肠病的诊断最需要关注的细胞类型是浆细胞，在诊断炎症性肠病前都要在高倍镜下观察是否存在较多浆细胞，浆细胞少不要轻易诊断克罗恩病或溃疡性结肠炎。 2. 要重视典型病理学的观察和学习，见到典型病理学改变对炎症性肠病的诊断具有较大价值，比如见到大肠黏膜增厚隐窝拉长、局部隐窝扭曲、黏膜全层浆细胞浸润提示结肠克罗恩病。 3. 与克罗恩病相比，溃疡性结肠炎更常表现为隐窝萎缩（隐窝间距增宽），隐窝不规则隐窝扭曲更明显。隐窝萎缩在溃疡性结肠炎活检病理诊断中的价值更大。 4. 在慢性肠炎这个病理概念的临床应用中，部分病例病理医生之间的一致性不高，建议隐窝扭曲和黏膜全层慢性炎症细胞浸润这两种改变都为轻度时不要描述为慢性肠炎，要描述为慢性肠炎两种病理特征中至少一种是很明显的，且浆细胞比较容易见到。 5. 活检标本肠结核可以与克罗恩病非常相似，即使在没有肉芽肿的情况下，即使见到克罗恩病的典型病理学改变，也不能排除肠结核。支持克罗恩病而非肠结核的依据有（都不具有不特异）：肉芽肿小于400um，肉芽肿内没见到坏死，肉芽肿数量少（但年轻人可以见到较多非融合性小型肉芽肿），年龄小，左半结肠特别是乙状结肠和直肠见到慢性结肠炎或肉芽肿，多节段小肠病变（病变不局限于回盲部），肉芽肿HE染色下颜色偏淡。
致 谢： · 感谢浙江省医学会病理学分会滕晓东主任委员对“浙江省炎症性肠病活检病理诊断推荐方案”工作的支持。 · 感谢“浙江省医学会病理学分会消化病理学组”各位专家的辛苦付出。 · 感谢美国mayo clinic病理中心Lizhi Zhang教授、北京协和医院病理科周炜洵教授和中山大学附属第六医院黄艳教授对克罗恩病可能性分级评价方案的指导。 · 感谢中山大学附属第一医院病理科叶子茵教授分享IBD病理诊断模板。 参考文献： 1. Jenkins D, Balsitis M, Gallivan S, et al. Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The British Society of Gastroenterology Initiative. Journal of Clinical Pathology 1997,50:93-105. 2. 姜支农, 石雪迎，周炜洵, 等. 活检标本炎症性肠病规范化病理诊断建议. 中华病理学杂志 2019,48:6. 3. 叶子茵，肖书渊，李增山，等。中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见。中华炎性肠病杂志，2021：5：5 4. Histological evaluation in ulcerative colitis. DeRoche TC, Xiao SY, Liu X.Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 ,2(3):178-92. 5. Feakins RM, British Society of Gastroenterology. Inflammatory bowel disease biopsies: updated British Society of Gastroenterology reporting guidelines. J Clin Pathol. 2013, 66(12):1005-26. 6. Fernando Magro , Glen Doherty , Laurent Peyrin-Biroulet,et al. ECCO Position Paper: Harmonization of the Approach to Ulcerative Colitis Histopathology. 7. Magro F, Langner C, Driessen A, et al. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease[J]. J Crohns Colitis,2013,7(10):827⁃851。 8. Le Berre N, Heresbach D, Kerbaol M, et al. Histological discrimination of idiopathic inflammatory bowel disease from other types of colitis. J Clin Pathol 1995;48:749–53. 9. Zhong T, Zhang L, Tang W, et al. Mucosal Architectural Change is an Important Feature in Distinguishing Crohn's Disease From Others in Terminal Ileum Ulcer Biopsy. Int J Surg Pathol.2023 |
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