咳嗽伴乳腺胀痛的患者

女性，58岁。主诉：咳嗽伴乳腺肿痛2月余。

2月前，患者无明显诱因出现恶寒、发热、身痛，咽痛、咳嗽、咳痰等症状，就诊于某三甲医院，行胸片检查示：未见异常，血常规亦正常。诊断为上呼吸道感染，服用阿奇霉素以及散利痛等抗生素以及退烧药，恶寒、发热、身痛逐渐缓解，后仍遗留有咳嗽咳痰等症状，而且患者时有乳腺胀痛，后又行乳腺超声检查示：乳腺增生，未服用其他药物治疗，仅仅服用复发鲜竹沥、复发甘草片等化痰止咳中成药，咳嗽较前略好转，但仍时有咳嗽，并伴有乳腺肿痛。患者为求中医治疗，前来诊治。

刻下症见：咽痒，咳嗽，咳痰，痰色白易咳，口干，晨起偶有口苦，右侧乳腺肿痛，纳少，眠可，二便调。舌红，苔白，脉弦滑有力。

该患者口干、口苦、舌红、苔白、脉弦滑有力，考虑为少阳阳明合病；咽痒、咳嗽、咳痰、痰色白易咳，考虑为痰热内蕴之阳明病。综合辨证为少阳阳明合病。可予小柴胡汤和解少阳，半夏厚朴汤加生石膏、鱼腥草、青果清热化痰止咳。

以上是患者咳嗽为主证的辨证过程，但患者除了咳嗽外，还有一个主证，就是乳腺肿痛，这个也是与咳嗽同时伴发的，那么需不需要考虑治疗？如何治疗？毕竟这个症状也是患者的关心的主证。很多医者对于病症单纯的疾病，比如患者单纯咳嗽、发烧、失眠、便秘等等，治疗起来还有心得，但是一旦夹杂着别的症状或主证时，治疗起来就非常没有把握，为什么呢？主要是对经方的综合辨证以及合方运用不熟练所致，还有些医者运用经方永远只会用单方，对于合方从未尝试过，而且还严格要求别人或学生，对运用经方不能加减合方，这样的思想在一定程度上有违背了临床实际。因为疾病的过程是非常复杂的，而且每个人的体质不一样，所表现出来的证也是不同的，我们看到了同样的证，比如小柴胡汤证，但是每个人的小柴胡汤的用量是不一样的，绝不可千人一张方，一个剂量。其实，仲景在《伤寒论》以及《金匮要略》里面列举了大量的合方和变换经方剂量的例子，都是警示后人要重视经方合方和用量。

因此，该患者除了前面辨证治疗咳嗽外，还有兼顾乳腺肿痛的辨证。患者乳腺肿痛，加之有口干苦、舌红、苔白、脉弦滑有力，考虑为少阳病，因此在上方的基础上加用清热散结的药物即可，比如夏枯草、连翘。

处方：小柴胡汤合半夏厚朴汤、生石膏、鱼腥草、青果、夏枯草、连翘：柴胡30g，黄芩12g，清半夏10g，党参10g，生甘草10g，生姜10g，大枣10g，厚朴30g，茯苓30g，苏子15g，生石膏30g，鱼腥草30g，青果20g，夏枯草45g，连翘30g。七剂，水煎服，日一剂。

结果：患者服完七剂后，口苦消失，口干、咳嗽、咳痰较前明显好转，乳腺肿痛亦明显好转，上方加减调理1个月，咳嗽、咳痰、乳腺肿痛消失，遂停药。同时嘱患者忌食辛辣、刺激、肥甘厚腻之品。