张锡纯诊识弦脉探析严序之 (天津中医药大学，天津 300211) 摘要:张锡纯所著《医学衷中参西录》详细记载了其医学理论及临床经验，在其医案及方剂中可以看到许多有关弦脉的记载。张锡纯认为弦脉与脾虚、寒气、痰饮、肝火、冲气、胃气上冲、血脉痹阻、风气等有关。此外，弦脉还可因复杂的病因病机而出现。 关键词:弦脉;脾虚;寒气;痰饮;肝火;冲气;胃气上冲;血脉痹阻;风气;张锡纯;《医学衷中参西录》 张锡纯是民国时期著名的中医学家，其著作《医学衷中参西录》至今广为流传，在这部著作中记载了其医学理论及临床经验，其中虽然没有独立的讲解其对脉法的研究理解，但是在其医案以及自拟的方剂中，我们可以找到许多有关脉象的记载，从中也可以看出张氏对脉诊的重视，其大部分医案中都记载了脉象，这对于我们研究其对脉诊的认识有很大的价值。 弦脉在脉诊中是一种重要而常见的脉象，在张氏的方剂及医案中我们可以看到许多有关弦脉的记载，此文即初步对其于弦脉的诊断与治疗进行探讨。 1 弦脉与脾虚有关张氏曾于滋培汤下指出虚劳喘嗽，其脉弦数，与缓大相反，脾脉缓大，为太阴湿土之正象，而弦数乃脾土病也。此处脉象弦脉代替了缓脉，正是脾虚而致肝旺，本在脾胃，其治亦在脾胃。此处脉弦乃主脾伤，非仅肝旺也，所以其于方中虽有玄参等滋阴药，但方中主药白术、山药、甘草实为治疗脾土而设，脾虚得治则弦脉自解也。张氏于振中汤后记载一七旬老人，陡然腿痛，不能行步，脉弦大。其解释此非火郁作痛，而是由于脾胃过虚，肝胆失和也。其治于活络药中加健脾的白术、党参，滋肝敛肝的白芍、山茱萸而得治。此两例说明了弦脉与脾虚有关。 2 弦脉与寒气及痰饮有关张氏自拟理饮汤以治疗痰饮，短气喘促及胃部满闷等病，其所治脉象当弦迟细弱。张氏解释此病为心肺阳虚，不能助脾胃以运化，而生痰湿。此处弦脉乃因上焦阳弱，寒气及痰湿内生，痰湿渐多后与寒气一起郁束阳气于内，阳气欲争而所现。其治以桂枝、干姜，以助心肺之阳，而助宣通;白术、茯苓、甘草，以淡渗脾湿;少用厚朴使胃中阳通气降;用橘红以利痰饮也;以白芍防热药上僭并能酸敛虚火，同时预防肝胆火为热药所旺。此方可谓制方严谨，正能治疗此病，并能解其脉弦。 3 弦脉与肝火、冲气及胃气上冲有关张锡纯名方镇肝熄风汤所治内中风证，其脉弦长有力，张氏自释“此因肝木失和风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆”，而“至昏厥不省人事。”此脉弦则主因于肝火夹肺胃及冲气上冲也，亦因肾虚不能潜纳，是而其方中重用牛膝以引血下行，为治标主药，以龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬清肺气以制肝木，熟地黄、山茱萸以补肾敛肾，生麦芽、茵陈以疏肝，川楝子以引肝气下达。张氏曾于薯蓣半夏粥文中说到“弦而有力，为冲胃气逆，脉似热却非真热。”说明此种弦脉非由于热胜，而在于气逆。张氏在治疗吐衄的保元清降汤中，言此方可以治脉弦而硬急，其释“此证乃下元虚损，冲气因虚上逆，并迫胃气亦上逆，脉似有力而非真有力，李士材四字脉诀所谓:直上直下，冲脉昭昭者，即此谓也”。其用药亦是在于滋阴敛降。是而镇肝熄风汤中主以镇逆滋阴为主，正可治此脉弦。 张氏有一医案，述有一妇人因怒而吞鸦片，从而出现喘逆，呼吸急迫，须臾又出现呼吸顿停，其左脉弦硬，右寸无力，张氏解释此病为肝胆火冲，迫胃气及肺气上逆，转而排挤胸中大气下陷而成，其治疗用桂枝尖三钱，以其气逆又气陷，所以只能用既能升陷又能降逆的桂枝进行治疗。此处的弦脉正是肝火、胃气上冲所导致的，亦由此案可知弦脉的治疗，除了需要精析病因病机外，对于用药也必须精准，正是一旦用药准确，病机得解，而其脉自平。 4 弦脉与血脉痹阻有关张氏于十全育真汤中提到此汤治疗虚劳，肌肤甲错、形体消瘦等疾病，其病脉当弦数细微，此处的数乃是虚热，细是阴虚，微是气虚，而弦则有两重含义，其一乃阴虚而火郁不得散而显弦象，其二乃血瘀经络阻塞而显弦象，张氏曾于文中言到“虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。”故此弦脉正是血脉痹阻的表现，其在治疗中针对气虚用党参、山药，针对阴虚用山药、生地、玄参，针对虚火用知母，而针对血脉瘀阻则运用三棱、莪术、丹参以理气活血通络。从此方中我们可以看出此弦脉当与血瘀有关，而张氏也是从此加以论治的。 5 弦脉与风气有关张氏曾于治淋方剂舒和汤中记载此方治疗小便遗精白浊，因受风寒者，其脉弦而长，左脉尤甚。曾治一男子房事后受风而外肾微肿，小便遗精白浊，此由于房事后肾虚而风邪因入，使肾气不藏，与肝气相应而助肝疏泄，是而出现其脉弦长，此时当固肾祛风，是以用续断、桑寄生固肾，黄芪、桂枝祛风，知母以清热及防止药性偏热。此案的弦脉以此治法治疗，可以看出张锡纯精通医理，并能将其活用于临床，从而临证用药灵活，是非常值得我们深入学习的。 6 弦脉由于复杂的病因病机而出现张锡纯于其治淋的方剂中记载有一医案，一男子因生气后又入寒水中而病血淋，溲时血块杜塞，努力始能溲出，溲上多浮油，是血淋而兼膏淋。其脉弦细略数，此病由于怒火郁于下焦，为寒所束，聚而不散，其治先以理血汤进行治疗，方中主要以海螵蛸、茜草以通瘀，白头翁以疏清肝火，柏子仁、阿胶、白芍以养肝。经治血淋得愈，后用膏淋汤，膏淋亦愈，后其人仍少腹常觉痛而且坠，时有欲便之意，故有尿即不能强忍，知其又兼气淋也，再予气淋汤而愈。从此案观，此弦脉当有数层意思，其一为郁火郁于下，故以白头翁为治;其二为热灼血块瘀阻，以海螵蛸、茜草为治;其三为肝气郁滞，在诸证得解后又以气淋汤中柴胡、乳香、没药为治。所以弦脉可含多层意思，必经反复推敲，精准用药方能得治。 此外，弦脉还与阴虚及气郁有关，张氏多用滋阴药、理气药进行调治，其在上述脉案中亦多有夹杂，所以就不单独列出了。对于因肝而弦者，张氏亦有疏肝，其用薄荷、连翘、茵陈等药;泻肝，其用龙胆草、川楝子等药;镇肝，其用生龙骨、生牡蛎等药;养肝，其用柏子仁、阿胶等药的治法，可谓十分全面，值得我们学习。 Zhang Xichun's Diagnosis and Treatment of String Pulse Yan Xuzhi Abstract:Zhang Xichun documented in detail the medical theory and clinical experience in his Records of Tradition Chinese and Western Medicine in Combination.Many relevant records on string pulse can be seen in his medical records and prescriptions.Zhang Xichun believed that the string pulse was relevant to the spleen deficiency，cold pathogen，phlegm-fluid retention，liverfire，up-attack of stomach-qi，blockage of blood vessels and wind pathogen.In addition，String pulse may also be due to the complex pathogenesis. Key Words:string pulse;spleen deficiency;cold pathogen;phlegm-fluid retention;liver-fire;up-attack qi;up-attack of stomacu-qi;blockage of blood vessels;wind pathogen;Zhang Xichun;Records of Tradition Chinese and Western Medicine in Combination 中图分类号:R241.2 文献标识码:A 文章编号:1003－5028(2012)08－0986－02 收稿日期:2012－03－26 作者简介:严序之(1982－)，男，浙江宁波人，医学硕士，博士研究生。 (编辑:李华) |
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