华医世界 图*近代名中医张锡纯老先生 近代名医张锡纯老先生,主张衷中参西,中医为体西医为用,融中、西医于一体,著有《医学衷中参西录》,至今对后世有着重大的指导意义,是一位善于继承、又勇于开拓进取的医家。在临床各科都有建树,特别运用脉象来诊断疾病。 脉诊是中医四诊之一,而弦脉及其复合脉象在张锡纯的方剂和医案中有许多的记载。 今天小师妹将其对弦脉的认识分享如下,供临床优秀中医师参考学习。 弦脉的生理病理特点及特征 1.弦脉的生理特点 弦脉名称首见于《内经》。 《内经》曰:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死”;“肝之弦脉,独如琴瑟调和之弦,不缓不急,又如人高举竹竿之梢,招招劲而且耎……”; “肝脉弦”,并提出弦脉主肝胆之病,并根据软硬的程度来判断疾病的轻重及预后。 《素问·平人气象论篇》云:“软弱招招如揭长竿末梢”,说明弦脉之中带有从容柔和之象。 而王叔和所论与众医家不同,《脉经》中所述弦脉:“弦脉举之无有按之如弓弦状”。 弦脉作为一种脉象,其特征为端直以长,如按琴弦。 脉象特点脉形端直而似长,脉势较强、脉道虽硬而柔和,切脉时有挺然指下、直起直落的感觉,故形容为“从中直过”“挺然于指下”,其弦硬程度随病情轻重而不同,轻则如按琴弦,重则如按弓弦,甚则如循刀刃。 健康人中年之后,脉多弦,老年人脉象多弦硬,为精血衰减,脉道失其濡养而弹性降低的征象。 2.弦脉的病理特点 《内经》曰:“春脉者肝也,东方木也,万物之所以始也,故其气来软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦”。 若见“盈实而滑,如循长竿”“急益劲,如新张弓弦”则分别是病肝脉和死肝脉的脉象。 《内经》中最早提出弦脉主肝胆疾病,并且根据弦脉的软硬度判断肝病之轻重。 弦脉形成的机制主要是肝失疏泄、气机不利、脉道拘急、脉道不利而成弦脉。 则肝主筋,脉道的柔软、弦硬皆与肝有关,故弦脉在脏为肝,主肝胆疾病,又称“肝脉”。 而《诊家正眼》曰: “弦为肝风,主痛,主疟,主痰饮,弦在左寸心中必痛,弦在右寸胸及头痛;左关弦兮,痎疟癥瘕,右关弦兮胃寒膈痛;左尺逢弦饮在下焦,右尺逢弦足挛疝痛”。 兼脉主病曰: “浮弦支饮,沉弦悬饮,弦数多热,弦迟多寒,弦大主虚弦细拘急,阳弦头痛,阴弦腹痛,单弦饮癖,双弦阴痼”。 不仅仅是主肝胆疾病,李中梓对其做了很详细的总结。 综上所述,历代医家认为但凡病中出现弦脉则病属多重,主要多与肝胆疾病有关,其机制不外乎肝失疏泄、气机不利、脉气紧张、脉道拘急等。 而张锡纯在历代医家的基础上又有自己的见解和认识。 2张锡纯对弦脉临床意义的认识 张锡纯在其脉案中有很多关于弦脉的记载,总结为下: 左脉弦细、无力。见于产后下血,肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。 左脉弦硬、有力、长,见于下元虚损,肝肾阴亏,阴虚不能潜阳,肝火犯肺,或冲气因虚上冲,并迫胃气上逆,吐血,咳逆。 或见于肝胆火盛之中风证。兼数者,见于热久暗耗阴血、液亏损损。弦硬而沉者,兼肝气郁结。 左脉弦细、硬,而右脉濡兼沉者,痰湿过重,中焦脾胃气化不足。 右脉弦细、无力。肝木横反脾土,脾失健运,胁痛,胃脘痛。 右脉弦硬、有力、长,大于左脉。冲气上冲,胃气不降,胃阴虚。牙痛或外感热入阳明之府。虚劳咳嗽,中风,吐血。 若重按不实者,皆有气血亏损。 左右脉弦细、无力。气血两亏,痢,肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或见痰饮者。兼迟,则为寒饮结胸。弦细甚,为气血亏虚。 总之,弦脉主肝胆疾病,又有肝肾阴亏,津液亏虚,导致血不滋养脉道。 以致脉道不利,而出现弦脉,多属病重,其治法多有清肝降火,滋补肝肾,柔肝和胃等一系列之法来挽救阴液的亏损。 说明了张锡纯在历代医家的基础上又有了新的认识,例如弦硬脉多为肝肾阴虚,肝肾不足,阴液亏虚。 3病案列举 吐血证 病人,32岁,得吐血证久不愈。因过劳而两年有余,治愈,且反复病将发时,觉胃中气化不通,满闷发热,大便滞塞,旋即吐血,兼咳嗽多吐痰涎。其脉左部弦长,右部长而兼硬。 张锡纯认为这是肝火挟冲胃之气上冲,血亦随之上逆又兼有失血久而兼有阴分亏也。 是因肝火盛而左脉弦长,右脉因失血久而真阴亏损,使其脉弦硬而兼数也。 治以泻肝降胃,辅以大滋真阴之药。 方中玄参、生地、山药、白芍、贝母,都是滋阴药物,肺、肝、肾三脏同补阴分的亏损,生赭石、龙胆草平肝降逆,三七凉血止血,瓜蒌仁宽胸理气、通大便,甘草调和诸药。 可见弦硬脉主要是病程较长,且兼有肝肾阴虚,又有血分的亏损,即失血久而兼有真阴亏损。 痢疾转肠溃疡 病人,35岁,因工厂歇业而心中懊恼生内热,其肝胆之热下迫,导致痢疾。病久不愈,又转为肠溃疡。 初期,后重腹疼,一昼夜十七八次,下者赤痢多带鲜血,间有白痢,延医治疗两月有余,渐变为血水,其色腐败,其气腥臭,一昼夜二十余次,身体羸弱,口中发干,其脉左右皆弦细,其右部弦而兼硬数。 张锡纯认为因痢久不愈,有腐败导致溃烂,即肠溃疡也。脉弦细为气血两亏,左脉细而硬者为肝肾之阴亏甚也。 治以养气血以解毒化瘀生新之药佐之。 方中龙眼肉为补益脾胃之药,又善于生心血,更善治肠风下血,治此当为主药。 熟地以养血生血补肾中之元气,山药补气健脾,补肺益肾,尤善滋阴养血。金银花清热解毒,三七活血止血,甘草调和诸药。 主药相合能生气血长肌肉,庶能挽回此垂危之证。可见弦细脉主气血两虚,弦硬脉主肝肾阴亏之证,而从此方中龙眼肉善治肠风下血。 脑充血头疼 病人,30多岁,因禀性偏急,家务劳心,而得病,头疼剧烈至呻吟,心中烦躁、眩晕,大便燥结,其脉左右皆弦硬而长,经诊治二年有余。 张锡纯认为左脉弦硬而长,肝胆有火; 其右脉弦硬而长为胃气不降,冲气上冲。左右脉皆弦硬,实则有阴分之亏。 弦为肝脉,至弦硬有力无论见于何部,皆系有肝火过升之弊。 因肝火过升,引动冲胃之气,人之血随气行,气上行不已,血即随之上行,而至脑中血管充血,遂至充塞于脑部,排挤其脑中之血管而作疼,出现头疼,相当于现代医学的脑出血导致的头疼。 张锡纯认为其治法需清脏腑之热、滋脏腑之阴、降脏腑之气,以引脑部所充之血下行。 方中重用生赭石,能降胃平肝,又善于通大便之燥结,此病多因肝火上升,胃气不降而增剧,当通大便为第一要务,大便通则病愈过半矣; 牛膝善于引血下行,又善于治疗腿疾,可减轻脑充血。 而张锡纯在治疗此证时常用两药相合配伍使用。 用玄参、天冬、芍药清热滋阴;龙 齿、石决明重镇安神,镇熄肝风; 山药、甘草缓和主药,又和胃; 而茵陈能清肝平肝,不至于肝上升太过,不但顺肝木生发之性而不至反动,为清凉脑部之要药。此后又服用四十余剂而脉象平和如常矣。 综上所述,只要病多出现弦脉病多属较重,弦脉多主肝胆性的疾病、疼痛、痰饮等,并且根据弦脉的软硬度判断肝病之轻重。 弦脉形成的机制主要是肝失疏泄、气机不利、脉道拘急、脉道不利而成弦脉,而出现弦硬的脉象多与肝肾阴亏有关,病程一般较长,病情复杂,涉及脏腑较多,多因肝胆之火上升,实则为肝肾阴分有亏。 张锡纯的治法也多从滋阴降火,降肝胆之火,滋肝胆之阴,擅长用山药、熟地等药滋三脏之阴,常用茵陈降肝平肝,到达很好的治疗效果。 朱丹溪说:“最难调治者弦脉也”。 张石顽也说:“弦为六贼之首,最为诸经作病,故伤寒坏证,弦脉居多;虚劳内伤,弦常过半,总由中气少权,土败木贼所致。但以弦少弦多以证胃气之强弱,弦实弦虚以证邪气之虚实”。 看完今天的文章,您对弦脉有什么不同的认识与收获吗? 欢迎您在文末留言与大家一同交流~ 热门荐读 免费领名医教学课件 扫码添加华医世界首席福利官马胜男 |
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