胸痹辨证分型及临床用药浅识

胸痹是指以心胸憋闷、疼痛为主要症状的一种病证。最早见于《内经》并指出其发病机理是“脉不通”。在《灵枢·厥病》篇里就有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的记载，这里的“真心痛”，指的就是胸痹的危重证候，倘若治疗不当，或久病失治，则预后不良，《金匮要略》又有进一步论述，指出主证是，" 心痛彻背”，命名“胸痹”，并提出了瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等治疗方剂。

1、辨证论治

阴虚阳亢 主证：头晕头痛，目胀干涩，心悸烦闷，失眠多梦，急躁易怒，每因烦劳或恼怒而诱发或加重，甚者出现心痛。舌红少津、苔薄，脉弦细。治宜滋养心肾，平肝潜阳。方用一贯煎、天麻钩藤饮化裁：何首乌、生地、夏枯草、菊花、玄参、桑寄生、牛膝、丹参、钩藤、珍珠母等。

气阴两虚 主证：时发心痛，郁闷气短，心悸易惊，自汗畏寒，时而五心烦热，少寐多梦，易梦中惊醒，口干少饮，舌红苔薄少津。

脉弦细或沉细无力。治宜益气养阴，通脉宣痹。药用：生脉散加味：党参、麦冬、五味子、黄精、枸杞子、川芎、丹参、当归、赤芍、木香、三七粉等。

气滞血瘀 主证：多见于善感易怒，性情多变之人，常因情志异常而诱发。情志抑郁则气滞不舒，气滞日久则血流不畅，心脉痹阻，而发心痛。气滞致心气不畅故见心悸气短、心烦不安、胸部郁闷、心气不足之症，气滞血瘀，故时发刺痛，舌质暗紫有瘀斑、瘀点，脉沉弦等。治宜行气活血，通脉化瘀。方用血府逐瘀汤化裁：当归、赤芍、红花、桃仁、川芎、降香、瓜蒌、元胡、三七等。

胸阳不振，痰湿内阻 主证:胸脱满闷，善太息，心性少寐，时发胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡无味，每因劳动及饱餐后症状加重，舌胖苔白腻，脉象濡滑。治宜通阳宣痹，豁痰宽胸。方用瓜蒌薤白半夏汤化裁：瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、郁金、丹参、赤芍、川芎、降香、石菖蒲、三七等。

阴竭阳脱 主证：神色大衰，烦躁不安，精神恍惚，甚至朦胧，四肢不温，津津汗出，身潮如油，气息短促，心痛不止，唇燥，舌质红绛少津、舌苔厚或剥，脉象细数或沉迟欲绝，或涩而结。治宜回阳固脱，兼敛真阴。方用四逆汤合生脉散化裁：附子、干姜、人参、五味子、炙甘草、丹参、黄精等。

2、体 会

本病病机是心的阴阳平衡失调为本；气滞血痰为标，而心的阴阳平衡则有肾的元阴、元阳调节，故临床多数伴有心、肝、脾、肾的虚

损，且每型中均有不同程度的气滞血瘀，所以治疗上也要酌情考虑，全面均衡。

补气在本病治疗中有相当重要的作用。因血在脉中周流不息，有赖心气或心阳之推动。气行血行，气滞血瘀，心血瘀滞又可导致心阴不足，心脉失养，则心气更加衰退，造成恶性循环，在清代王清任所著《医林改错》一书中就有“元气即虚，必不能达血管，血管无气必停留而瘀”的论述。所以在药方中加人黄芪、人参或党参等补气药物，可打断此恶性循环。

此病多虚、多瘀，所以在辨证中不论何种类型均可佐以活血化瘀药物，其中常用和有效药物有瓜蒌、葛根、丹参、川芎、参三七、赤芍、红花、毛冬青、黄精、玉竹、桑寄生、菟丝子等。尤其是参三七、川芎、毛冬青既能增大冠状动脉的血流量，又有降低心肌耗氧量。 另外，芳香类动植物药物，如丁香、麝香、安息香、荜拨等，均含有挥发性物质，能反射性的调节冠脉血流量，改善心肌的血液供应，具有作用快，效果好的特点，近年来多放在成药内治疗心绞痛，可在一定范围内取代硝酸甘抽制剂。

临床实践证明：生脉散(人参、麦冬、五味子) ，四逆汤(制附子、干姜、甘草) 以及麝香、鹿茸、葶苈子、何首乌、生熟地、元参、桂枝、参三七、太子参、夏枯草等，均有明显的强心生脉作用，特别是生脉散和四逆汤，效果更显著。