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【配方组成】丹参9g,炒赤芍9g,桃仁4.5~9g,降香3g 香附9~15g,郁金15g,瓜蒌15g,延胡索9g,远志3g,炙 甘草3g 【作用与功效】活血散瘀,通滞化积. 【适应证】冠心病. 【张氏临证心得】冠状动脉粥样硬化性心脏病,是由冠状动脉壁的粥样斑块引起血管腔的狭窄或堵塞,血流障碍,心肌缺血缺氧所致.粥样斑块的形成和扩大,无疑是贯穿于冠心病发生、发展全过程的基本矛盾.痰湿和痰热是影响脂肪代谢的病变前提,而气滞血瘀则是脂质沉积的病变结果.因此,气滞血瘀便可以确定为冠心病病变中的矛盾的主要方面. 基于气血在生理与病理上的辨证关系,对冠心病的治疗应综合采取宣痹理气,活血化瘀的方法,以促使气滞血瘀这一矛盾的迅速转化.其实这一治法,早有成例.如丹参饮及颠倒木金散等.根据前述治疗原则,张镜人先生拟订了一张'基本方,定名'冠通汤'.临床以冠通汤为基础辨证加减,取得了较满意的疗效.在应用冠通汤的同时,再联系体质及病情适当加减.气虚加党参9g,兼脉结代者,再加桂枝3g.阴虚加地黄12g,兼脉结代者,再加党参9g,麦冬9g,五味子3g痰湿加制半夏6g,炒陈皮6g.痰热加川贝母粉(冲)3g炒竹茹6g胸膺室闷较甚加砂仁(后下)3g,佛手6g,或檀香1.5g,白9g.心前区疼痛较甚加川楝子9g,炙乳香、没药各4.5g.刺痛或绞痛加红花1.5g,失笑散(包)4.5~9g胸膺闷及心前区疼痛者,还可加服三七粉1.5g或冠心苏合香丸每日2~3次,每次0.5~1粒,含化或温开水化服.心悸加炒枣仁9g,茯苓12g,茶树根15g.血脂高属湿热瘀滞,加茵陈15g,泽泻15g,或山楂9g,麦芽12g.属肝肾阴虚加桑寄生15g,制何首9g,制黄精9g.血压高加罗布麻叶30g,决明子9g,或莲子心3g曾治虞某,男,52岁,初诊日期:1975年4月3日,病史:1969年起发现有早搏.近年来早搏增加,曾多次住院,3月28日刚从市某医院出院.目前仍时感阵发性心悸,头晕,目糊,严重时有飘浮感,肢体麻木,关节酸楚,胸闷.舌脉舌质淡,苔薄腻,脉细略有间歇.检查肝功能正常,心电图示:偶见插入性室性早搏.辨证:心血不足,心阳不振.诊断:冠心病,心律失常.心悸.治法:补心血,益心阳,和络脉.熟附子9g,丹参12g,炒当归9g,炒党参9g,炙甘草6g,赤芍、白芍各9g,炒地黄12g,麦冬9g,五味子3g,茶树根15g,炙远志3g,浮小麦30g,炒桑枝12g,郁金9g二至丸(包)12g.二诊:6月19日,用药后症情时好时差,近日早搏较频,有时呈二联律,心前区隐痛,神疲乏力,胸闷,肢麻,脉细代,舌质淡,苔薄腻,拟再宗前法.丹参12g,熟附子5g,桂枝6g,炙甘草6g,赤芍、白芍各9g,阿胶(烊冲)5g,炒地黄12g,麦冬9g,炙远志5g,炒党参9g,制黄精9g,茶树根15g,炒枣仁5g,生龙牡各(先煎)15g,浮小麦30g,二至丸12g(包).加减服用经年,心悸渐减.三诊:1979年6月14日,偶有早搏,气促,近日血压偏高,感头晕口干,脉细滑,苔薄腻,拟养心安神,佐以平肝.太子参12g,南沙参9g,苦参9g,赤芍、白芍各9g,白术9g香附9g,砂仁(后下)3g,泽泻9g,浮小麦30g,炙甘草3g槐花15g,枸杞子9g,钩藤(后下)9g,石决明(先煎)15g另:丹参片1瓶,补心丹1瓶.以后加减服药,数年来症情稳定. 冠心病而心悸胸闷,舌质淡,脉细代,病由心阳不振, 心血不足而致.故治以炙甘草汤合附子、黄精、二至丸、五味子等调补阴阳;酸枣仁、远志、浮小麦、茶树根养心安神;当归、丹参、郁金、赤芍、白芍活血和络为治.若患者气阴不足,肝木偏旺,则为阳复之后转为阴虚;此乃阴阳转化之象,治疗当去温补之品,而从益气养阴,平肝宁心论治. 又治杨某,男,56岁.初诊:1991年6月3日,主诉 心悸,心前区疼痛,加重2周.数月前心前区压榨样疼痛,在当地医院拟诊'冠心病,急性心肌梗死',住院治疗后症状缓解.此次2周前发热,寒战,咳嗽,心悸加重线检查提示右下肺炎.目前经用抗生素治疗,热退咳减,X线复查右下肺炎已有吸收.但胸闷心悸较明显,心前区疼痛,动辄气粗,夜寐少安,用抗心律紊乱等药物,效果尚不满意,乃请会诊.舌脉:舌质红,苔少,脉细弦而结.检查陈旧性下壁心肌梗死,心律失常,频繁室性早搏.体检闻及早搏每分钟10余次.气血不足,瘀滞心脉,心神失养.诊断:冠心病,陈旧性心肌梗死,心律失常(室性早搏),右下肺炎(吸收期).胸痹.治法:养心理气,佐以安神.方药:丹参15g,太子参9g,石斛9g,赤芍、白芍各9g,炙甘草3g,香附9g郁金9g,砂仁(后下)1.5g,炙远志3g,茺蔚子9g,蒲黄(包)9g,炙延胡索9g,浮小麦30g,首乌藤30g,抱茯神9g,苦参5g,谷芽12g,炒六曲9g.7剂.二诊6月10日.心前区疼痛已见轻减,夜寐略安,口干,脉细,时见结象,舌苔薄,中有裂纹.前法续进.上方去石斛、茺蔚子、浮小麦,加炒酸枣仁5g,南沙参9g,苦参改9g.14剂.随访:用药后胸闷心悸明显好转.早搏约每分钟3次,一般情况较好,出院继续随访治疗. 心肺同居膈上,属上焦.今心肌梗死,复感外邪,正如 叶天士所说'温邪上受,首先犯肺',形成心肺同病,舌质红苔少,乃热邪伤津之象,故选加清润之品,以顾两全. 又治张某,男,58岁.初诊日期:1981年9月24日. 主诉:心前区疼痛伴胸闷1周.病史:1周来心前区疼痛,胸闷少畅,痰多,夜寐少安.舌脉:舌苔薄腻,脉弦细滑. 检查:示急性心肌梗死.辨证:痰湿内阻,心气失宜,营血运行不利.诊断:急性心肌梗死.真心痛.治法:养血调营,兼化痰湿.方药:太子参9g,丹参15g,桃仁9g,瓜蒌15g,薤白9g,制半夏5g,炒陈皮5g,枳壳9g,竹茹5g,炙远志3g,浮小麦30g,香附9g,赤芍、白芍各9g,炙甘草3g,朱茯神9g,首乌藤30g,谷芽12g.(5剂)二诊:9月29日. 药后心前区疼痛已减,仍感胸闷,痰出较畅,精神好转,脉细弦滑,苔薄白腻,质红,前法续进.上方去制半夏、炒陈皮.守方服用,症情稳定,胸闷心前区疼痛逐渐好转. 真心痛出于《黄帝内经》.原文云:'真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死.'《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》云:'胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之.'本案为真心痛之轻者,胸痹之类证,痰瘀交阻,心气不得畅通;故以瓜蒌薤白合温胆化痰,丹参、桃仁、赤芍、白芍活血通络为主,兼佐养心安神治之. 还治王某,男,52岁,初诊:1976年1月22日.主诉: 突然胸闷,心前区疼痛.病史:有高血压病史5~6年,服降压药,血压维持稳定,当日中午因与家人争吵,情绪波动,突然胸闷,心前区刺痛,伴有左侧肢体麻木,面色苍白,出冷汗.即送市第一人民医院急诊收住入院.中西医结合治疗. 舌脉:舌质紫黯,边有瘀点,苔白腻,舌下静脉曲张,脉虚弦而迟.检查:神清,肢体活动可,心率每分钟56次,心音稍弱,心律齐,偶有早搏,急性膈面心肌梗死,并发完全性房室传导阻滞.辨证气滞血瘀,心脉痹阻.诊断:急性心肌梗死.真心痛,胸痹.治法:活血祛瘀,宣通心痹.方药: ①低分子右旋糖酐加丹参注射液8支,静脉滴注.②冠心苏合丸1粒,每日分2次温水化服.③汤药:丹参15g,川芎5g,炒当归9g,炒党参9g,赤芍15g,桃仁9g,红花3g,瓜蒌15g,炙远志5g,浮小麦30g,制半夏9g,炒白术9g,香附9g,郁金15g,炙甘草5g,砂仁(后下)3g.3剂.二诊:1月24日.心前区闷痛减轻,汗出亦止,精神疲乏,大便已行,脉虚弦而缓(每分钟66次),舌质紫暗,苔薄,痰湿夹瘀阻滞心脉,气机不畅,再拟益气养心,活血化瘀,通脉宽胸.处方:党参9g,丹参15g,川芎5g,炒当归9g赤芍15g,桃仁9g,红花3g,瓜蒌15g,炙远志5g,香附9g,郁金15g,炙甘草5g,浮小麦30g,炒白术9g,砂仁(后下)3g.3剂.另:冠心苏合丸1粒(分2次化服).随访:患者因急性心肌梗死入院,中西医结合治疗后,病情逐渐稳定,半月后胸闷心痛症状明显改善,共治疗39d,出院前心电图示:膈面心肌梗死(完全性房室传导阻滞完全消失),血压稳定,心率每分钟72次. 患者以情志激动为诱因,心气失宣,心脉痹阻,瘀血夹痰浊交阻,气滞则血行少畅,心肌缺少温煦和濡养而引起梗死,症见心前区疼痛.《素问·藏气法时论》指出:'心病者,胸中痛,胁支满…'《金匮要略》曰:'胸痹,心中痞气,气结在胸'患者入院病情危急,乃瘀血痰浊闭阻心脉,急以活血化瘀,宣闭化浊以通心脉,经2d综合治疗,病情化险为夷,继服汤药巩固.方中丹参、川芎活血行瘀,瘀化则痛定,赤芍行血之瘀滞;桃仁、红花配合以助破血化瘀之力;香附、郁金理气止痛,使气行则血行;瓜蒌、远志,冠心苏合丸化痰浊而宣闭;党参、当归益气调营,浮小麦、炙甘草宁心缓急. 药后血行渐畅,脉率渐增,症情获得稳定. 还曾治叶某,男,53岁.初诊:1983年8月27日.主 诉胸闷胸痛昏厥2d.病史:2周前游泳着凉后咽痛,鼻塞,胸痛,背痛,放射至左肩部,疼痛与活动有关,每次约数分钟至30min,呈闷痛、胀痛,服药后无好转.2d前胸痛加重,出冷汗,晚上8点症状重现,伴昏厥,大便失禁而急诊,心电图示窦性静止,结性节律,心率每分钟40次膈面心肌梗死可疑.给予异丙肾上腺素、阿托品等治疗.现仍胸痛胸闷,神志尚清,但有时恍惚,偶或谵妄,痰多,泛恶.舌脉:舌苔黄腻,脉虚弦,呈屋漏象.辨证:心阳衰惫,痰湿中阻,心气虚弱,络脉痹滞.诊断:冠心病,心肌梗死可疑,窦性静止,结性节律.真心痛.治法:益气温阳,养心通络兼化痰湿.方药:人参(另煎)6g,熟附子6g,丹参9g,炙远志3g,瓜蒌12g,胆南星3g,制半夏5g,炒陈皮5g,炙甘草3g,石菖蒲9g,炒枳壳5g,炒竹茹5g,香附9g,砂仁(后下)3g.3剂.二诊:9月1日.胸闷隐痛已见轻减,痰多,胃纳少馨,脉虚弦屋漏象好转,重按无力,苔腻较化,再守上法.处方:上方加谷芽12g,去竹茹.3剂.随访:中西药治疗月余,病情稳定,以后一直门诊治疗,1年后已参加正常工作. 本案脉呈屋漏象是临危之脉.《素问·平人气象论》曰'如屋之漏';《难经·第十五难》云'如水之下漏';《四诊抉微》 云:'如残漏,良久一滴.'说明屋漏脉脉来极慢,是迟脉的败象.间歇不匀是结脉的延续.屋漏脉的机制是心阳衰惫,命门火衰,脾气欲绝,脉气衰败,气血运行无力.因用参附汤回阳救脱,化痰宽胸,活血通络配合,幸得转危为安. 另外,高年体弱冠心病,病证多杂,如曾治俞某,男, 67岁.初诊:1991年10月16日.主诉胸闷心悸多年,有高血压、冠心病、心律失常病史多年,今年3月因心肌梗死住某医院,9月份出院,现仍感心悸,胸闷,喉间有痰,夜寐少安.舌苔黄腻,边有瘀点,脉细弦.高年心血不足,心气失宣,痰湿中阻.陈旧性心肌梗死.胸痹.养心调营而化痰湿.太子参12g,丹参15g,炒白术9g,炒白芍9g,炙甘草3g,制半夏9g,炒陈皮6g,炙远志3g,香附9g,郁金9g炒枣仁9g,蒲黄(包煎)9g,佛手5g,制黄精9g,浙贝母9g,谷芽12g.(14剂).二诊:11月1日.心悸胸闷较减,喉间痰少,不耐劳累,夜卧少安,脉细缓,苔薄腻,上法出入.上方去浙贝母,加首乌藤30g.服药后胸闷心悸渐平,病情一直稳定. 【解读赏析】冠心病属中医真心痛、厥心痛、心痹等范畴.'胸痹'之称,出自《金匮要略》,'阳微阴弦'是其特征,阳微者胸阳不振,阴弦者阴邪偏盛,本虚标实之病.本虚者泛指心气不足心阳不振,心胸失宣;标实者,内涵痰湿、瘀血、寒邪水饮等,郭先生此方即宗其意而为拟方,药效可、. 征 又,《素问·脏气法时论篇》曰:'心病者,胸中满,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛,虚则胸腹大,胁下与腰相引而痛.'符合现在对胸痹的认识相关性.目前,中医对于胸痹(冠心病)的诊断及治疗存在着诊断及证型模糊化、宽泛化的缺憾,左侧胸痛的患者都是胸痹.心包疾病、食管疾病、左胸膜和肺部病变等均可引起胸痛,心脏神经症、自主神经功能紊乱患者,均可见胸痛症状,而更年期妇女更甚.故不可盲目将胸痛等同于冠心病.胸痹的主要病机为本虚标实.本虚以气虚、阴虚为主,标实为血瘀、痰浊、阴寒等,而其中又认为瘀血所占比例最高.情志内伤也是其临证用药的一个重要指导思想,情志内伤引起脏腑功能失调,忧思伤脾则运化失司,津液不得敷布,聚而为痰;郁怒伤肝肝失疏泄,气郁化火,灼津为痰.气滞痰阻,使血行不畅,,阻于心脉,则发胸痹. 对于稳定型心绞痛的患者,其病机多为心气虚兼夹痰浊或瘀血所致,治疗应以补益心气、活血通络、化痰宣痹为主要原则,选方可用四君子汤、瓜蒌薤白半夏汤加活血化瘀之品.对于不稳定型心绞痛患者,其血管的器质性病变和功能性病变同时存在,临床二者各有侧重,其发作与劳累有关或无关,可表现为气阴两虚、肝气郁结、瘀血阻滞等多种形式,治疗可多选益气养阴、疏肝理气、活血化瘀之品,以其侧重的不同,方可选生脉饮、丹参饮、冠心Ⅱ号方,酌情加入疏肝理气之品,并根据寒热虚实的不同,选用速效含服的中成药,如速效救心丸、麝香保心丸、苏合香丸、复方丹参滴丸等. 对于无症状性心肌缺血,不能因其无症状而忽视治疗. 临证根据病人体质和舌脉变化处以方药,痰浊型多给予瓜蒌薤白半夏汤,气血亏虚型则用八珍汤,瘀血体质者方选血府逐瘀汤,阴虚则用六味地黄丸,阳虚体质用金匮肾气丸,并酌情疏肝行气、宁心安神之品,以阻止变证萌生. 冠心病病机在整个病情发展过程中,瘀血始终存在.成因多样且复杂,外伤可致离经之血为瘀;气虚则血行不畅而为瘀血;情志不舒致气机郁结,血行不畅而致瘀血;寒邪侵犯致寒凝气滞、瘀血阻滞;邪热入血,致血热内结,热灼阴血,煎熬成瘀血.瘀血既是病理产物,又是致病因子.冠心病患者多为中老年人,随年龄增长,五脏功能减退,气虚不能运血,血行无力则瘀阻脉络,病因和病理产物交加,使病情缠绵.预防应着眼于前,治疗应防变于后. 根据临床证治经验,发现冠状动脉粥样硬化性心脏病的真实病机不外虚实两端,有因实而胸阳心脉痹阻,有因虚而血滞胸阳不振.实者又有气滞、血瘀.痰浊之分,虚者也有阴虚、阳虚,气阴两虚之别,且多兼夹而病.治不可执一方而通治矣.从实证来看,胸痹实证大要有五,曰痰,曰瘀,曰寒,曰食积,曰气滞.上揣仲景之意,下度临床之证,实证当以痰、瘀、气滞为常见.凡胸痹之属于实证者,多见于身体壮实或病起不久的患者,治疗以祛实通脉,舒展胸阳为主.以气滞为主的,气滞上焦,胸阳失展.临床表现以胸闷为主,或伴有得嗳气、矢气则舒,时欲叹息,脘胀等症,气滞重者可有胸隐痛而不固定,治可用瓜蒌、薤白、郁金、丹参.胸闷重者可另加枳壳,兼有一些寒象者加桂枝,此外沉香粉也可酌用. 以痰饮为主的,痰浊闭阻心脉,胸阳失展.临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别.痰饮:胸闷重,胸痛轻,咳唾痰涎,苔白腻,脉滑;兼湿者,可见口黏,纳呆,倦怠,便或软.治疗宜用枳实、瓜蒌、薤白头、半夏、茯苓,或可合用苓桂术甘汤之类. 以痰浊为主的,胸闷为主,或兼胸痛,痰黏,白腻带干,或淡黄腻;若痰稠,色或黄,大便偏干,苔腻而干,或黄腻,是为痰热.治宜用竹茹、枳实、茯苓、半夏、陈皮、甘草、瓜蒌,痰热者加黄连. 以痰火为主的,胸闷为主,或兼胸痛,痰黄稠厚,心烦,口干,大便干,苔薄黄腻或白腻而干,脉滑数.治宜用枳实、瓜蒌、郁金、茯苓、海浮石、海蛤壳、黄连.舌红或兼有中风后遗症,苔腻是风痰.可据病情选用天南星、石菖蒲、天竺黄、竹沥、生姜汁、川贝母、枳实、瓜蒌、半夏、茯苓、礞石滚痰丸等.若痰与寒合,痹阻胸阳,闷痛明显者,可予瓜蒌薤白桂枝汤:必要时可参人细辛、乌头之类;若痰气交阻,又当增入郁金、厚朴、枳实之类. 实证里的血瘀证,多见瘀血痹阻,心脉不通.临床表现,胸痛为主,痛如刺,甚或彻背,面色灰黄,舌有瘀斑或舌质黯,舌下青筋,重者舌质青紫,面色灰黑,脉细弦或涩,即《证治准绳》中所谓的死血心痛.治疗可选丹参、当归、川芎、郁金,血瘀较重者加桃仁、红花、赤芍,瘀较久者,加虫类搜剔,如土鳖虫、全蝎等:胸痛剧者,乳香、没药、失笑散、细辛等选择而用.血瘀证常与气滞、痰浊等症并见,临床处理也当有所变化,灵活掌握. 气滞血瘀的,根据胸痛、胸闷的程度和性质以及有关的症状表现,判断气滞、血瘀孰轻孰重,抑或并重.治疗:以气滞为主,兼有血瘀,按气滞用药,适当加些活血药(活血不能太重),如选用当归、红花、益母草、泽兰叶、丹参、赤芍等养血活血之品,必要时可参入一些柏子仁、淮小麦等养心之品.血瘀重而气滞轻者,可按血瘀用药,加土鳖虫、莪术等,与瓜蒌、薤白、郁金、枳壳等理气药同用. 血瘀夹痰浊,临床可表现为胸闷,多吐痰沫,胸痛固定,或痛如刺,舌边青黑或瘀斑,苔白腻或厚.治疗:治痰浊方药合桃红四物汤加土鳖虫,但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重,然后遣方用药. 此外,痰、瘀、气滞三者相兼为痛,临床并不少见,也应辨清主次轻重,方可用药.然而,需要提及的是,目前治疗胸痹,因受西医某种理论的影响,临床弃辨证而偏执于化瘀者不少,投药亦不分轻重,这样恐不为功,反有戡言之虞矣. 实证里寒凝血脉的,多见胸背疼痛较剧而冷,或见口唇青紫,苔白.究其病因病机,一为浊阴上占清阳之位,阴霾蔽空,抑遏阳气;二是寒客胸旷,阳不胜寒,心脉凝泣.前者治当宣泄浊阴以通阳,药取桂枝、细辛、生姜、附子合瓜蒌皮、薤白头等滑利气机之品;后者当可取乌头、附子、荜茇、良姜之类.对于寒邪凝脉,在临床上当须注意与阳虚生寒之证的区别,用药也有不同.胸痹一证虽有纯属实证者,但总的来说并不为多. 实际上,胸痹虚证临床最多见,究其原因,其病多发于中老年,经所谓'年四十而阴气自半',体质已弱,加之本病每迁延日久,故易罹虚证,治疗也宜扶正补虚,振奋胸阳为主. 以心气虚为主的,心气不足,血滞心脉,胸阳不展.临 床表现以胸闷隐痛、气短等症,每自动而引发为其特征,心悸且慌,倦怠乏力,面色白,或易汗出,舌淡红肿,苔薄,脉虚细缓等症.治宜用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、黄精等为主.在心气虚的胸痹中,常可兼见脾气虚、肺气虚、心神虚,抑或伴见中气不足等症,治疗时必须兼顾,参苓白术散、生脉散、甘麦大枣汤、补中益气汤等方,均可灵活选用. 以心阳虚为主的,临床亦颇多见.一般的心阳虚,除可见心气虚的症状外,更可出现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作,舌淡润或淡白,脉沉细或微,临床进一步发展则可见心肾阳虚之证,如四肢不温,畏寒加重,气息短促,面足浮肿,心胸疼痛较重.治疗:心阳虚除取心气虚的药物外,宜加用桂枝、附子、干姜、炙甘草之类;心肾阳虚之胸痹可用仙茅、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、肉桂、鹿角片(或鹿角胶)等;浮肿者可取济生肾气丸、五苓散、真武汤之类.阳虚之胸痹,常见寒盛,浊阴痹阻心脉,故作心胸疼痛.止痛除用乌头、细辛等品之外,可更加赤石脂,以护敛阳气.阳虚之胸痹,平时调理,则应据阴阳互根、阳虚可以及阴、'善治阳者,必于阴中求阳'等理论,用右归丸之类调治. 以心血虚为主的,临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外,由血虚心脉失养,亦常见心胸隐隐作痛,痛势较缓,这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同.治宜益气而养心血,药如当归、黄芪、川芎、白芍等;若脾运尚健者,可用熟地黄,甚至重用.此外,丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属常用. 血虚而心神失养,又可配合归脾汤之类.平时调理可常服十全大补丸. 以心阴虚为主的,心阴不足,血稠行涩,心脉失畅.临 床表现胸闷,动则胸痛胸闷加重,心悸,面色正常或面红升火颊红,自觉内热、盗汗、口干;热象明显者,兼见咽干而痛,但红不肿,心烦不得卧,便艰,低热等症.舌红或绛少,,、津,苔薄或剥,甚或舌光红而干,脉细数.治宜用北沙参、麦冬、五味子、玄参.若兼见热象,不重者加牡丹皮、地骨皮、白薇、鳖甲(代);重者可加地黄、赤芍、黄连、知母等,而去五味子.心阴虚心火旺者可合导赤散、朱砂安神丸等老年衰弱,肾水亏乏,胸痛、腰膝酸楚、耳鸣耳聋、足跟痛,当合六味地黄丸、左归丸之意;五心烦热、升火颧红,当滋水济本,以制阳光,常取知柏八味丸、大补阴丸等;阴虚内热,胸中灼痛,则可更加蒲黄、木通.心阴虚、心神不宁者,天王补心丹可以常服.若兼见肝肾阴虚,也应据症加减.以气阴两虚为主的,临床表现胸闷痛,心悸且慌,气短乏力,心烦,时有升火,口干,舌红胖苔薄,或淡红胖少苔,脉虚细带数.临床辨证,尚须分别气虚为主,兼有阴虚,抑或阴虚为主,兼有气虚.治宜用党参、沙参、麦冬、黄芪.临床、,. 未见明显胸闷胸痛者可加五味子,但若胸闷、胸痛、气短等症因动而作,则五味子不在禁忌.根据气虚、阴虚的主次,治疗用药还应灵活化裁. 胸痹虚证,临床常见,治疗当应补益.不可片面理解胸,,. 痹之'痹'字,虚也可导致心脉痹阻,而辨证施补,正是通痹的图本之法.如若于胸痹但知理气、活血、化痰以通脉一法,则于胸痹虚证是十分不利的.冠心病每多本虚标实,治用通补是十分重要的大法.临床中不少冠心患者或某些医生,把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日常用药,每日服用,久之,必致辛香耗伤正气,这样于虚证更是不相宜的,应予纠正. 从兼夹证来看,心气虚夹气滞的病人,临床可见心气虚的症状,伴有胸闷作胀,嗳气,腹胀,得矢气则舒等症.治宜用于补心气中加入调理气机之品,如太子参、白术、甘草、香附、郁金、枳实等等,辨证而用. 心气虚夹血瘀的病人,临床可见心气虚及血瘀之证,治疗:宜补心气中合桃红四物汤之类,养血活血.活血药不能用得太重,也不宜用破血药,避免伤正. 心气虚夹痰浊的病人,临床可见心气虚之证,伴有胸闷多痰,苔白或白滑,或淡黄腻.治宜用补心气的药应选择平和轻补之品,如太子参、白术、甘草之类,以后再视服药后的反应,考虑是否加重补气之力;痰浊用药如瓜蒌、薤白、二陈汤、温胆汤之类.如见有心阳虚、痰热等表现时,用药也须随之加减. 心阴虚夹气滞的病人,临床可见心阴虚的症状,兼胸闷、嗳气、腹胀等症.治宜用心阴虚的方药,合理气之品,但理气药忌温燥,瓜蒌、郁金、枳实、预知子、梅花、玫瑰花、合欢花、川楝子、延胡索等,可供选用心阴虚夹血瘀的病人.临床可见心阴虚的症状,兼胸痛固定而较剧,面色灰滞,舌质青紫,瘀斑等.治宜用心阴虚的方药,合活血之品,轻者可用泽兰叶、益母草等,一般可选用赤芍、丹参、桃仁、红花之类. 心阴虚夹痰热的病人,临床可见心阴虚的症状,兼苔黄腻、白腻而干,胸闷多痰等症.治疗:心阴虚的方药合黄连温胆汤去半夏,加瓜蒌、海蛤粉等.此外,另有一种阴虚痰饮者,即冠心病兼有慢支,本证治疗颇费周章.特别是舌红,、伤阴,甚或舌光红,痰稀而多,用药棘手.治疗可用沙参、麦冬、半夏、淮小麦、炒枣仁、金匮肾气丸等. 冠心病可与许多其他疾病同时存在,如高血压、胃病等. 此外也可常夹心律失常,对于这些夹杂症的辨证治疗,应首先辨清冠心病的类型,然后在治冠心病的同时,兼治夹杂症,在保证冠心病治疗的前提下,必须兼用一些治疗夹杂症的药物.如冠心病兼高血压,我们应首先确定冠心病之属心气虚、心阴虚、心阳虚、气阴两虚、痰瘀气滞等,然后参人一些治疗高血压的药物,而随着冠心病类型的不同,治疗高血压的药物也随之而不同.其他如夹杂胃病、心律失常的治疗也一样. 许多有经验的老医,治本病总宗几个选用原则,如治法当按病情之缓急轻重而定:胸痹心痛发作较甚时多以治标为主.为求速效,首选芳香温通剂作临时治疗,继之可按辨证选用活血化瘀或(和)宣痹通阳剂以控制其反复发作.症状缓解或控制后,欲图巩固,或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者,则以标本兼治为宜.方药与剂型选用适当可以影响疗效:速效芳香温通剂以成药为宜,主要用于急性发作时,如苏合香丸、麝香保心丸与速效救心丸等均可使用,见效较速,但不宜作为防治本病之基本药物. 在本病不同发展阶段,本虚标实的缓急轻重不一,加之禀赋有别,心肌受损与功能减退的程度与速度亦不相同,且因邪正相干,病情多有变异.临床表现虽有共性之处,但亦需慎察其错综变化而辨证施治,非一法一方能获全效. 在心绞痛发作期,若以胸闷为主症,多予宣痹通阳方药;心绞痛改善或缓解期,治疗应该标本兼顾,通补兼施,按辨证或以补为主,或以通为主,相互兼顾,灵活变化.临床冠心病伴心律失常的病人,多见于中老年人,年龄增长是本病的重要易患因素,男性患者几乎在40岁以上,而女性则在绝经后发生率显着上升.肾阳不足,命门火衰,心火失于温养则心阳不振、心神失守而发为惊悸怔忡、心中空虚、惕惕而动;肾阴亏虚,虚火上扰,心阳独亢,则心失宁静,心悸动而烦.心阴为致病之标,肾为受病之本,故治上者必求其下,欲养心阴,必滋肾阴,欲温心阳,必助肾阳.肾为生命活动的原动力,肾阴亏虚,津液不足,脉络空虚,则血滞脉络;肾阳不足,温煦推动血行之力减弱,血流减慢,亦滞脉络;若肾中真阳衰竭,阳虚生内寒,寒则血凝,也将导致瘀阻脉络.可见肾虚为病,无论是肾阴虚还是肾阳虚,都将发生因虚致瘀的病理改变.由于血脉瘀阻,心失所养,神无所主,故见心悸、心痛、胸闷等症.脉络瘀阻,血行不畅,则有碍肾精的充养、肾气的化生,故补肾有助于血脉的流通,活血又利于肾阴、肾阳的化生. 冠心病缓慢型心律失常的,常见心慌胸痛,心胸憋闷,气短息促,头晕乏力,畏寒肢冷,唇色紫暗,舌体胖嫩,舌质淡红,脉沉细、迟或结代.可用附子12g,细辛6g,淫羊藿20g,补骨脂12g,生地黄20g,熟地黄20g,鹿角片10g女贞子12g,生黄芪30g,桃仁12g,川芎12g,当归12g,红花6g,地龙12g.方中附子、淫羊藿、鹿角片温阳补肾,散寒通脉;脾为后天之本,肾阳虚可累及脾阳,加入黄芪、党参补益脾气、温运脾阳,兼补心气;佐以川芎、红花、地龙、桃仁活血化瘀,标本兼顾;同时注意阴阳互补,故加生地黄、熟地黄、女贞子、当归补血养阴.诸药合用,使肾阳得复,心阳旺盛,气血流通,心有所养,则悸痛自止. 冠心病快速型心律失常的,常见心慌心烦,胸痛阵作,胸闷气短,口干盗汗,腰酸乏力,头晕耳鸣,舌质黯红,少苔或无苔,脉细数、促或疾.基本方:炙甘草20g,麦冬12g阿胶9g(烊化),生地黄20g,熟地黄20g,麻仁12g,桂枝12g,苦参15g,桑寄生30g,首鸟20g,黄精15g,桃仁12g枣仁12g,川芎12g,当归12g,红花6g,地龙12g.方中炙甘草汤益气养阴复脉,首乌、黄精滋阴补肾,桃仁、川芎、当归、红花、地龙活血化瘀,通络止痛,苦参、枣仁清心安神.临床用药应始终注意补不助邪,补之能受方可.以上诸药配伍,滋肾济心、祛瘀通络,使肾阴得复,心血渐充,则心渐能自守,神渐能自安,悸忡渐能除矣. |
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