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【摘要】 目的 探?孔源性视网膜脱离行玻璃体切除术后， 择期行白内障超声乳化联合人工晶体植入术后视力及黄斑厚度的变化。方法 选择24例玻璃体切除术后白内障患者为研究组， 同期选择单纯年龄相关性白内障37例为对照组。两组患者均实施白内障超声乳化联合人工晶状体植入术， 采用光学相干断层成像技术分别测量术前1 d、术后1周及术后1个月的黄斑中心1 mm范围视网膜厚度。结果 研究组术前1 d、术后1周及术后1个月的最佳矫正视力（BCVA）均显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.01）；两组患者术后1周及术后1个月的BCVA均显著高于术前1 d， 差异具有统计学意义（P<0.01）。研究组术前1 d、术后1周视网膜厚度与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后1个月视网膜厚度显著低于对照组， 差异具有统计学意义（t=2.43， P=0.04<0.05）。对照组术后1周视网膜厚度较术前1 d增加明显， 差异有统计学意义（P<0.05）；术后1个月时视网膜厚度增加更为明显， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学意义（P<0.01）。研究组术后1周视网膜厚度与术前1 d比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月视网膜厚度有所增加， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学意义（P<0.01）。两组患者术后均未见黄斑囊样水肿发生， 仅对照组有1例术后1个月时视网膜厚度较术前增加>20%（为21.67%）， 但最佳矫正视力无受损。结论 玻璃体切除术后择期实施白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术可保持黄斑中心凹厚度相对稳定。使用前瞻性研究并增加样本量， 是否还有相同的结论， 尚需进一步研究。
【关键词】 玻璃体切除术；白内障超声乳化；黄斑厚度；光学相干断层成像
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.001
Changes of macular thickness after vitrectomy and phacoemulsification SHEN Xiao-jun， WANG Li， PENG Chao， et al. Guangdong Jiangmen City Central Hospital， Jiangmen 529030， China
【Abstract】 Objective To investigate changes of postoperative vision and macular thickness after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment， followed by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods There were 24 patients with cataract after vitrectomy as research group， and 37 patients with age-related cataract at the same period as control group. Both groups received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Their macular central retinal thickness in 1 mm range was detected by optical coherence tomography in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month. Results The research group had all lower best corrected visual acuity （BCVA） in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Both groups had obviously higher BCVA in postoperative 1 week and 1 month than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week between the research group and the control group （P>0.05）. The research group had obviously lower retinal thickness in postoperative 1 month than the control group， and the difference had statistical significance （t=2.43， P=0.04<0.05）. The control group had much higher retinal thickness in postoperative 1 week than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. It also had much higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. The research group had no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P>0.05）. It had higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. Both groups had no case with cystoid macular edema after operation. There was only 1 case in the control group with increased retinal thickness by 20% （21.67%） in postoperative 1 month and no damaged best corrected visual acuity. Conclusion Elective implement of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation after vitrectomy can maintain stable macular central foveal thickness. Further research is required to verify outcome by prospective study and large sample number. 【Key words】 Vitrectomy； Phacoemulsification； Macular thickness； Optical coherence tomography
随着对玻璃体视网膜疾病的认知不断提升， 显微技术的不断进步， 玻璃体切除术已被广泛的应用于临床治疗多种玻璃体视网膜疾病。然而， 玻璃体切除术后不少患者再次出现白内障或原有的白内障加重， 尤其是对于眼内气体或硅油填充的玻璃体切除术患者[1]。超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术是目前治疗白内障的主流手术， Chu等[2]研究表明， 单纯老年性白内障术后黄斑囊样水肿发生率为1.17%。但是， 对玻璃体切除术后的白内障患者， 术后黄斑区视网膜水肿的变化研究甚少。频域光学相干断层成像（spectral domain optical coherence tomography， SD-OCT）技术是一种无创、高分辨及非接触性的组织断层扫描方式， SD-OCT的应用可为白内障术后黄斑疾病的早期诊断及治疗提供依据。本研究回顾分析了玻璃体切除术后行白内障超声乳化术对白内障患者术后视力和黄斑厚度的影响， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年9月～2016年9月本院眼科中心收治的玻璃体切除术后白内障患者24例（24眼）作为研究组， 既往均曾因孔源性视网膜脱离而行玻璃体切除联合硅油填充手术， 视网膜稳定后再择期手术取出硅油；同期选择单纯年龄相关性白内障37例（37眼）作为对照组。研究组患者中男13例（13眼）， 女11例（11眼）；年龄17～68岁， 平均年龄（51.5±12.3）岁；白内障手术与玻璃体切除术间隔时间为9～44 个月， 平均时间（16.54±9.60）个月；与硅油取出间隔时间为3～29 个月， 平均时间（9.67±6.45）个月。对照组患者中男17例（17眼）， 女20例（20眼）；年龄46～84岁， 平均年龄（67.35±8.70）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入与排除标准 纳入标准：①眼轴长度范围21～25 mm；②角膜曲率范围为42～46 d；③ 晶状体核分级Ⅱ～Ⅲ级；④术后随访时间>1 个月。排除标准：①除玻璃体切除术外的其他眼内手术史；②青光眼；③葡萄膜炎；④术中并发后囊膜破裂；⑤黄斑裂孔、黄斑前膜和黄斑变性；⑥晶状体浑浊严重致无法获得清晰的光学相干断层扫描（OCT）图像；⑦视网膜静脉阻塞；⑧糖尿病。
1. 3 手术方法 超声乳化术均由同一位有经验的白内障手术医师完成， 手术仪器为美国爱尔康公司生产的Infiniti超声乳化仪。常规消毒铺巾、盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉， 右眼做颞上方透明角膜切口， 左眼行鼻上切口， 原位超声法碎核后， 逐渐吸去核及剩余的皮质， 并将少量的粘弹剂注入囊袋及前房内， 将折叠的晶体植入囊袋内， 并吸去剩余的皮质及粘弹剂， 水合密闭主切口。术后均采用普拉洛芬、妥布霉素地塞米松滴眼液点滴手术眼， 频率为4次/d， 以后逐周减量。
1. 4 观察指标 ①视力：分别于术前1 d、术后1周及术后1个月测定两组患者的最佳矫正视力（best-corrected visual acuity， BCVA）， 视力检查均采用国际标准视力表检测， 并将结果转换为最小分辨角对数（1ogMAR）视力记录。BCVA为指数者记录为logMAR BCVA2.0， 手动者记录为logMAR BCVA 3.0；②OCT：采用德国Zeiss公司生产的Cirrus HD-OCT 4000检查仪， 其中光源波长840 nm；轴向分辨率5 μm， 横向分辨率20 μm；扫描速度≥27000A扫描/s；扫描深度2.0 mm；扫描范围6 mm×6 mm， 扫描模式512×128模式。采用内注视， 当信号强度≥7/10时， 结果被认为可信。SD-OCT检查前， 采用复方托吡卡胺滴眼液散瞳， 保持瞳孔直径≥5mm， 由同一位技师分别于术前1 d、术后1周及术后1个月测量黄斑中心直径1 mm范围的平均视网膜厚度（central 1mm retinal thickness）， 每例患者测量3次， 求取平均值。
1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 视力情况 研究组术前1 d、术后1周及术后1个月的BCVA均显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.01）；两组患者术后1周及术后1个月的BCVA均显著高于术前1 d， 差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2. 2 黄斑中心视网膜厚度 研究组术前1 d、术后1周视网膜厚度与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后1个月视网膜厚度显著低于对照组， 差异具有统计学意义（t=2.43， P=0.04<0.05）。对照组术后1周视网膜厚度较术前
1 d增加明?@， 差异有统计学意义（P<0.05）；术后1个月时视网膜厚度增加更为明显， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学意义（P<0.01）。研究组术后1周视网膜厚度与术前1 d比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月视网膜厚度有所增加， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2. 3 黄斑水肿情况 两组患者术后均未见黄斑囊样水肿发生， 仅对照组有1例术后1个月时视网膜厚度较术前增加>20%（为21.67%）， 但最佳矫正视力无受损。
3 讨论
黄斑水肿是白内障超声乳化术后的常见并发症， 尽管随着白内障超声乳化设备不断改进及手术技巧的不断提高， 黄斑水肿的发病率已显著降低， 但仍无法完全避免， 目前依然是单纯性白内障术后影响视力恢复的最主要因素[3]。对于白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生机制， 尚无明确定论。目前大部分文献研究认为血-视网膜屏障的损伤是白内障术后并发黄斑水肿的最大原因， 手术中及术后造成血-视网膜屏障损伤的原因主要有以下三个方面：①是玻璃体黄斑牵拉[4]。在手术过程中前房的不稳定性， 引起玻璃体位移或玻璃体脱出， 对黄斑部产生牵拉作用， 使血-视网膜屏障受到损伤。②由于白内障手术的刺激引起血房水屏障受损， 致炎物质如前列腺素、P物质、血清素、内毒素、缓激肽等释放入房水， 再弥散进入玻璃体腔， 同时白内障手术后睫状体的泵机制超负荷被抑制， 不能清除过多的致炎物质， 引起视网膜血管的渗漏， 黄斑厚度增加[5]。上述两方面原因并不是完全独立存在的。手术中的机械性损伤有可能引发葡萄膜炎症从而使炎性物质增多并进入眼内腔， 同时玻璃体对视网膜的牵拉作用也将会引起局部炎性介质的释放， 从而产生局部水肿。③透明的人工晶状体取代混浊的晶状体后， 视网膜接受的紫外线增多， 引起光毒性反应[6]。在前两个理论中， 均有玻璃体机械性牵拉因素存在， 而在玻璃体切除术后的“水眼”中， 玻璃体黄斑牵拉因素已消除， 在白内障术后是否能够减少黄斑水肿的发生， 国内外尚未见相关研究报道。 Gharbiya等[7]的研究发现单纯年龄相关性白内障患者接受超声乳化手术后黄斑中心凹3 mm和6 mm范围黄斑区平均视网膜厚度于术后1个月达高峰。Perente等[8]对单纯年龄相关性白内障患者实施超声乳化术后发现， 黄斑中心凹平均视网膜厚度于术后1周开始增加， 术后1个月达高峰， 后渐渐回落直至术后6个月。本研究发现， 研究组术前1 d和术后1周视网膜厚度较对照组同期比较差异无统计学意义（P>0.05）。而研究组术后1个月视网膜厚度显著低于对照组（P<0.05）；对照组术后1周、术后1个月的视网膜厚度均显著高于术前1 d（P<0.01）；研究组术后1周视网膜厚度与术前1 d比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后1个月较术前明显增厚（P<0.01）。对照组术后的视网膜厚度均明显增加， 而研究组视网膜厚度术后1周相对稳定， 术后1个月才有明显增加， 但仍显著低于对照组同期水平（P<0.05）。本研究中单纯年龄相关性白内障患者的黄斑中心凹厚度变化与文献报道相近。研究组患者玻璃体切除术后择期实施白内障手术， 术后视网膜厚度相对稳定， 术后1个月低于对照组同期水平（P<0.05）， 提示玻璃体切除术后择期实施白内障手术可更好的保持视网膜厚度稳定。其原因可能为：①玻璃体切除术可将玻璃体及积血直接有效清除， 解除了玻璃体及增殖的纤维对视网膜的牵拉， 有效恢复正常视网膜的结构[9]。②在玻璃体切除术后的“水眼”， 可加速眼内腔对炎性因子和血管内皮生长因子的清除， 进一步实现了控制白内障术后黄斑中心凹厚度增加的危险性因素。
OCT利用高分辨率横截面成像的方法， 能够直接用于测量视网膜厚度， 在测量黄斑厚度上具有高度可重复性[10]。Kusbeci等[11]对单纯性白内障超声乳化术后对黄斑的观察， 发现OCT在诊断黄斑水肿上与眼底血管造影具有同等的效率。虽然OCT的检查结果会受到晶状体的混浊程度影响， 但只是对成像质量佳的患者资料进行分析， 因而能够更真实反映黄斑中心凹视网膜厚度。
白内障超声乳化术具有组织损伤小、切口愈合快、术后屈光状态稳定、视力恢复快、效果好等显著优点， 是治愈白内障并提升视力的唯一手段。本研究发现， 研究组术前1 d、术后1周及术后1个月的BCVA均显著低于对照组同期水平（P<0.01）；两组患者术后1周和术后1个月的BCVA均显著高于术前1 d水平（P<0.01）。提示白内障超声乳化术无论是在玻璃体切除术后的白内障还是单纯年龄相关性白内障均可有效提升其视力。玻璃体切除术患者， 因眼底病变， 视力原本就较差， 即使白内障术后视力也往往很难恢复正常视力水平， 因而其术前1 d、术后BCVA均低于单纯年龄相关性白内障患者。
综上所述， 玻璃体切除术后白内障患者行超声乳化手术联合人工晶状体植入术后， 黄斑厚度增加趋势要显著低于单纯年龄相关性白内障患者。但本研究受制于研究方法及样本量限制， 若采用前瞻性研究， 并增加样本量及延长随访时间， 是否还有相同的结论， 尚需进一步研究。
参考文献
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[8] Perente I， Utine C A， Ozturker C， et al. Evaluation of macular changes after uncomplicated phacoemulsification surgery by optical coherence tomography. Current Eye Research， 2007， 32（3）：241-247.
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[11] Kusbeci T， Eryigit L， Yavas G， et al. Evaluation of cystoid macular edema using optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography after uncomplicated phacoemulsification surgery.Current Eye Research， 2012， 37（4）：327-333.
[收稿日期：2017-03-10]
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