宋宗明教授谈黄斑前膜、黄斑假孔及板层黄斑裂孔的“甄”“ 观”“ 治”

编者按：黄斑前膜、假孔及板层裂孔是临床上非常常见的几类疾病，发病率高，也是医生选择手术的第一个病例。这三类疾病不容易辨识，OCT虽可分清层次，但依然有混淆之处。非高度近视类的黄斑前膜、板层裂孔、黄斑假孔；高度近视性的黄斑劈裂、无裂孔黄斑脱离、黄斑前膜、板层裂孔、黄斑裂孔、MHRD、合并CNV/瘢痕/萎缩灶，是几种常容易混淆的黄斑疾病。如何鉴别？如何施以精准治疗？第九届全国眼科内镜微创外科高峰论坛会议期间，宋宗明教授结合实践经验、循证研究与经典病例，详细介绍了自己的观点。

黄斑前膜，解剖结构决定视功能水平

黄斑前膜是发生在黄斑区的一种视网膜前膜（epiretinal membrane，ERM），由视网膜内界膜表面胶质细胞增殖形成，可分为特发性黄斑前膜和继发性黄斑前膜。黄斑前膜可引起视物变形和视力下降。根据黄斑前膜引起黄斑解剖结构的改变，将黄斑前膜分为四期如下：

1期中心凹存在，视网膜层次分明

2期中心凹消失，视网膜层次分明

3期中心凹消失，视网膜层次分明，中心凹内层异位

4期中心凹消失，视网膜结构紊乱，中心凹内层异位

黄斑假孔(Macular Pseudoholes，MPH)是黄斑前膜的一种，具有陡峭的中心凹凹陷，周围组织增厚，中心凹陷直径较小(167±42 μm），中心凹视网膜厚度正常或者轻度增加，旁中心凹厚度大于正常(363±65μm)。临床上诊断黄斑假孔采用的标准是位于黄斑中心的边界清楚、圆形或者卵圆形凹陷，并伴有视网膜前膜。当前膜不明确时，常难与全层孔、板层裂孔相鉴别，此时OCT检查尤为重要。

手术治疗为黄斑前膜患者提供了改善视力和视物变形的可能，几乎所有文献都报告术后视力改善。但人们少有关注术后视觉质量，如视野、视物变形；黄斑结构改善不如MH好；患者抱怨视物变大、视力下降。这究竟是何故？

一项针对黄斑前膜手术治疗的研究显示，视力提高组52眼（68.4％）与视力未提高组24眼（31.6％）术前BCVA 分别为0.41±0.16、0.24±0.12；术后BCVA分别为0.56±0.20、0.27±0.12。对比发现，视力提高组较视力未提高组CMT更低（382.4±173.4μm VS. 441.1±66.2μm）, 病程短(15.42±14.57月VS. 27.33±20.71月), ILM剥除率低（19/33 VS. 12/12），IS/OS结构更完整（38/14 VS. 2/22）。

病例1

55岁女性患者,左眼视物不清1年。术前BCVA为0.3，IS/OS 断裂。进行PPV+黄斑前膜剥除手术，术后1月BCVA为 0.2，术后3月BCVA提升至 0.6。

病例2

54岁女性患者, 左眼视物不清6月。术前左眼BCVA为0.6，术后1周BCVA下降至 0.3，术后3月BCVA恢复至 0.6。

ERM的手术治疗疗效没有想象中的那样好，只有68.4％提高2行以上，这导致患者满意度不高。另外中心凹形成比例低，CMT无法达到正常值。

板层黄斑裂孔，创新联合手术提供有效选择

板层黄斑裂孔(LMH)是一种较常见的眼底病变，中心凹轮廓不正常，视网膜内、外层裂开，无全层缺损，外层未累及。板层黄斑裂孔(LMH) 分为牵拉型和退行型。

Lamellar Hole–Associated Epiretinal Proliferation(LHEP)，不同于传统的ERM，淡黄色、松软、粘稠的致密组织，位于内界膜表面。见于孔径大、基地部薄、椭圆体带缺损，视力差，OCT显示视网膜表面与视网膜同质的中等反射组织。常规玻璃体切除手术治疗LHEP的效果不佳，仅有44%可恢复正常中心凹，且术后中心凹形态恢复不佳，38%术后无显著改变、13%术后发生全层黄斑裂孔、6%发生CME。有临床探索证实玻璃体切除+LHEP翻转填塞+ILM剥离术，治疗LHEP术后中心凹形态有75% 能达到平整，20%不规则，5%持续缺损；中心凹厚度(CFT)术前106.0 ± 56.5， 术后166.2 ± 68.5 (P<0.001)；末次BCVA（logMAR）提高≥0.2 logMAR者比例达到90%。

宋教授团队经过大量的临床探索发现，玻璃体切除+LHEP翻转填塞+ABC可以有效治疗退行型LMH。自体血可在术中肘前静脉即时抽取，自体全血含转化生长因子、血小板获得性生长因子、纤维细胞生长因子等多种生长因子，能有效促进退行型LMH中心凹形态的恢复。随后采用长效气体填充，术毕保持面向下体位1-2周。

宋教授团队针对45只LMH眼行玻璃体切除术的患者进行了对比分析，其中26眼为牵引型LMH，行玻璃体切除术+ILM-P；11只眼为退行型LMH，行玻璃体切除术+黄斑表面增殖组织翻转填塞+自体血覆盖法；8只眼为混合型LMH，行玻璃体切除术+黄斑表面增殖组织翻转填塞+自体血覆盖法。结果表明，常规玻璃体切除术+ILM-P可以治疗牵引型LMH，玻璃体切除术+LHEP翻转填塞+ABC对退行型LMH提供了有效的治疗方法。

宋宗明 教授

河南省立眼科医院

河南省立眼科医院副院长、研究所副所长。中华医学会专家会员、眼科分会委员、医疗鉴定专家、眼底病学组委员；中国医师协会眼科分会常委；国家防盲技术指导专家、国家健康科普专家、河南省防盲技术指导组组长；河南省医师协会眼科分会会长、省预防医学会公卫眼科分会会长、省医学会眼科分会侯任主委；《中华实验眼科病杂志》副总编辑、《中华眼底病杂志》等多个期刊编委。

擅长复杂视网膜脱离、复杂眼外伤、高度近视眼底病变、糖尿病眼底病变和黄斑疾病等的诊治，对白内障超声乳化联合玻璃体切除手术治疗复杂眼底疾病有丰富的经验。发明眼内有色灌注液、微创套管取出高粘度硅油、改良ILM翻转遮盖、填塞及移植治疗难治性黄斑裂孔等，对AI影像学诊断眼底病有较深入的探究。

主持国家自然科学基金等各类基金20余项。多次入选中国名医百强榜TOP 10 DOCTOR、河南省科技领军人才等；获得河南省医学科技进步一等奖、河南省科技进步二等奖、河南省优秀科普等多项奖励。

发表论文150余篇，获得国家专利7项；主持和参与编写专著、教材和诊疗规范等10部。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）