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【摘要】 目的 探讨骨水泥型双动人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 79例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者， 均行骨水泥型双动人工股骨头置换治疗。观察患者手术时间、出血量、髋关节功能及并发症发生情况。 结果 本组患者手术时间55～120 min， 平均手术时间89 min， 术中出血量250～450 ml， 平均术中出血量380 ml， 术中未发生血管和神经损伤， 3例患者术后第3～7天出现患肢深静脉血栓， 经抗凝溶栓治疗后痊愈， 79例患者均度过围术期， 术后随访3～24个月， 平均随访9个月， 未出现感染、假体松动、骨溶解、脱位等并发症， 髋关节功能优55例， 良17例， 中7例， 优良率91.1%。结论 骨水泥型双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折， 近期疗效满意。
【关键词】 老年；股骨粗隆间骨折；双动人工股骨头置换术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.036
作者自2012年1月～2016年11月采用骨水泥型双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折79例， 获得较满意的早期治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年1月～2016年11月本院收治的79例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者为研究对象。其中男26例， 女53例， 年龄70～91岁， 平均年龄76岁。受伤原因：滑到摔伤74例， 非机动车撞伤5例， 均为新鲜骨折；右侧37例， 左侧42例。其中1例左侧骨折时隔17个月再摔伤右侧。按Jensen分型：Ⅱa型26例， Ⅱb型27例， Ⅲ型26例[1]。所有患者均合并有不同程度骨质疏松， Singh指数≤3级。本组均合并有不同程度内科疾病， 其中合并糖尿病24例， 高血压26例， 慢性阻塞性肺疾病14例， 肾功能不全6例， 脑梗死12例， 冠心病9例， 陈旧性心肌梗死7例， 合并有2种以上内科疾病的33例， 入院后均给予患肢皮牵引， 请相关科室会诊治疗内科并存疾病， 全身情况稳定， 手术风险评估后行手术治疗。
1. 2 手术方法 患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉， 健侧卧位， 取髋关节后外侧切口， 钝性分离臀大肌， 切断各旋外肌止点， “十”字形切开后关节囊， 暴露股骨头颈及粗隆间骨折部位， 显露股骨小粗隆， 在小粗隆上方1.5 cm处截骨， 取出股骨头测量其直径， 清理髋臼， 复位大小粗隆间骨折块， 用张力带钢丝或捆绑带环扎固定， 恢复股骨近端形状， 重建股骨距， 股骨颈截骨平面按前倾15°开髓后用髓腔锉逐号扩髓， 试模后， 选择大小合适的骨水泥型股骨假体柄， 冲洗髓腔后注入骨水泥， 插入假体柄， 在骨水泥完全凝固前可以对大小粗隆进一步加固， 安装合适双动头， 复位髋关节， 检查假体复位满意， 双下肢等长， 牵引屈髋内旋无脱位后冲洗切口， 放置引流， 逐层缝合切口。
1. 3 术后处理 术后常规应用抗生素5～7 d， 48 h内拔除引流， 低分子肝素钙5000 U皮下注射10 d， 术后第1天开始患肢肌肉等长收缩和踝关节及足趾主动屈伸运动， 第3天在医护指导下开始髋、膝关节主被动锻炼， 第5天开始下床扶助行器辅助行走， 8周后完全负重行走。观察手术情况， 术后1、3、6、12个月门诊随访。
1. 4 疗效判定标准 采用Harris髋关节功能临床评定标准[1]评价髋关节功能， 分为优、良、中、差。优良率=（优+良）/总例数×100%。
2 结果
本组患者手术时间55～120 min， 平均手术时间89 min， 术中出血量250～450 ml， 平均术中出血量380 ml， 术中未发生血管和神经损伤， 3例患者术后第3～7天出现患肢深静脉血栓， 经抗凝溶栓治疗后痊愈， 79例患者均度过围术期， 术后随访3～24个月， 平均随访9个月， 未出现感染、假体松动、骨溶解、脱位等并发症， 髋关节功能优55例， 良17例， 中7例， 优良率91.1%。
3 讨论
3. 1 老年不稳定型股骨粗隆间骨折手术方式的选择及人工股骨头置换术的优点 股骨粗隆间骨折是老年人群面对的最重要的健康问题之一， 由于这部分人群多存在严重骨质疏松以及合并其他系统性疾病， 对于采取何种治疗手段， ?W术界尚存争议[2]。目前治疗主要分为侧方钢板内固定系统以及髓内固定系统， 虽然临床效果均较满意， 但任然存在诸多并发症和不足， 究其原因与老年患者骨折粉碎程度高， 骨质疏松严重， 最终导致骨失效有关。近年来随着粗隆间骨折生物力学研究的不断深入以及人工髋关节假体的优化和手术经验的不断积累， 重建股骨距的人工髋关节置换术治疗部分高龄股骨粗隆间骨折取得了良好的临床效果[3]。其优点主要在于：提供即刻的机械稳定， 固定牢靠， 不涉及骨折愈合， 功能恢复快， 能支持早期负重， 减少了卧床并发症， 明显提高生活质量。
3. 2 人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折手术适应证 老年患者由于骨质疏松和骨折粉碎严重， 骨把持力下降不易行内固定治疗， 同时运动量不大， 使用周期短， 要求术后卧床时间短， 所以人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折适用于高龄患者， 总结的适应证为：①年龄>65岁；②骨质疏松， Singh指数≤4级；③不稳定型骨折（Jensen分型Ⅱ、Ⅲ型）；④合并有危险性老年疾患， 但病情平稳可控， 不易长期卧床者；⑤受伤前可以行走或借助手杖、助行器等行走者。本组患者均按上述适应证选择行双动人工股骨头置换术。
3. 3 假体柄的选择以及手术操作要点 生物柄固定要求股骨皮质骨有一定强度和厚度， 不适合于骨皮质菲薄的重度骨质疏松患者， 所以本组患者均选用骨水泥型假体柄， 其中35例由于骨折粉碎严重， 重建后股骨距有缺失， 残留的股骨近端稳定骨支撑结构的平面变低， 髓内固定需做相应延长， 所以该组35例患者均选用加长柄， 以增加假体柄在髓腔内的长度和接触面积， 以代偿股骨距对假体柄支撑力的不足。其余患者均选用普通骨水泥型假体柄。髋关节后外侧入路可以清楚的显露粗隆间骨折， 大粗隆作为髋关节重要肌肉的附着点， 术中显露后将其牵开， 而不需做过多的剥离， 在股骨距预留平面进行股骨颈斜形截骨后取出股骨头， 先复位小粗隆， 根据骨折情况用钢丝或捆绑带固定， 粉碎严重者， 可先在小粗隆上钻孔后钢丝穿过小孔环扎固定， 若还不稳定， 可在骨水泥凝固前时进一步塑形固定。大粗隆用张力带钢丝固定， 使用张力带钢丝， 可获得较坚强的固定， 有利于开口和扩髓， 钢丝固定骨折块时， 注意钢丝勿过度拧紧， 以避免产生切割作用而失去固定效果， 导致固定失败。股骨近端重建后， 即可依次开口， 扩髓， 试模， 注入骨水泥和安装假体。
作者分析可将高龄、骨质疏松、不稳定型骨折作为进行半髋关节置换的主要适应证；骨水泥黏着可以获得骨折的早期稳定以及假体的初始即刻稳定， 从而恢复髋关节的功能， 术后可早期下床功能锻炼， 减少卧床时间， 能提供早期关节活动及负重行走， 避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生， 迅速恢复髋关节功能到原始水平。
综上所述， 骨水泥型双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折， 近期疗效满意。但本组研究病例相对较少， 随访时间相对较短， 远期疗效尚需进一步观察。
参考文献
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准. 北京：北京科学技术出版社， 2005：109， 268-270.
[2] 张晓东， 杨广忠.高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展.中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（2）：187-189.
[3] 甄平， 李旭升， 田琦， 等.生物型假体人工髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的股骨距重建.中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28（2）：105-106.
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