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我们陪伴您的第54天 鲍艳举经方六经辨证团队 误区一:只重局部，忽略整体 刘渡舟老师提出来:使用经方的关键在于抓主症，抓主症肯定能提高疗效，这是比较明确的。但有些人对主症的内涵理解有偏差，所以对主症的内涵理解也是个问题。 比方有些人，他记住了病人有很多种症状，但他只抓住了某一个主症，用了针对这个主症的药物，感觉应该是方证对应的，是有效的，但这个时候他没有顾及到其他症状中的主症，把别的主症给忽略了，所以往往没有疗效，有时候反而还会加重病情。还有一部分人学习经方以后，记住了经方的适应证。病人来了，他就会拿自己记住的一些症状与病人的一些症状进行对比，比如发现病人有口干口苦，就认为这是小柴胡汤证，有时候就错了。为什么?因为你仅仅顾及到了其中某一个局部，忽忽略了整体。下面就从一些病例中进一步探讨这个问题局部和整体的观念。 病例一 我们医院的一个进修医生提供了这样一个病例:这个病例是一个男性患者，23岁，发烧有3天了，3天前因为感冒出现发烧，当时体温有38℃多，还有怕冷、头疼等一些症状，吃了一些退烧药，高烧就退了。当时他去我们医院发热门诊找这位进修医生看，进修医生说得很明确病人有典型的发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮缓，是很典型的桂枝汤证。他给病人开了2剂桂枝汤原方，没有效果。后来这位进修医生就跟我探讨，他说难道道张仲景的原文或者桂枝汤有问题吗?病人的一些症状和原文对照是完全一样的，怎么用桂枝汤以后没有效果呢?我说假如这个患者确确实实有发热、汗出、恶风、脉浮缓这些症状，在排除其他症状以后，这就是单纯的太阳表虚证，那么用桂枝汤应该是有效的。但是为什么对这个病人没有效?我觉得这些症状还有待于考虑，为什么要考虑?我给他分析了一下，他没有问患者有没有口干渴、舌红苔薄黄，假如患者有这些里热的症状，就要考虑太阳阳明合病。发热、汗出、脉浮缓也可以见于太阳阳明合病吗?这是可以的。因为在《伤寒论》第27条桂枝二越婢一汤里提到了“脉微弱，无阳也”。是说表未解、里有热了以后，热逼迫津液外出，也可以表现为发热、汗出、恶风，脉上也有浮缓的表现的，是可以表现为表热的。假如患者有干渴这种症状，就不能单纯用桂枝汤了，要用桂枝汤加石膏，或者是桂枝二越婢一汤。 还有一种情况，假如患者还有口苦，这时应该考虑什么呢?考虑太阳和少阳合病的可能性比较大。进修医生就问:“少阳病是典型的弦细脉，为什么会有脉浮缓这个症状?”第一，我不知道他摸脉是否真的是浮缓;第二，典型的单纯的少阳病可以是弦脉，但是少阳病合并有这种表不解的症状时，也可以是脉浮缓。因为《伤寒论》条文里面提到“血弱气尽，腠理开”，指有津液损伤，内部的精气弱了，还有疾病往里传变的可能，所以血弱气尽、精气不足可以表现为弱脉、还有缓脉，加上患者又有表不解解的症状，所以也可以表现为脉浮缓。要是有口苦的话，这就是典型的少阳太阳合病，应该用柴胡桂枝汤治疗。假如如患者在有口苦的基础上又有口干渴、子干那种表现，应该辨为三阳合病，可以用小柴胡合上白虎汤、桂枝汤，或者是直接用小柴胡合上麻杏石甘汤。 这个病人依从性确实好，他第二次来了以后，我们医院的大夫就问他还有没有别的症状，于是又仔仔细细细地问，问到他还有口苦，早上起来刷牙的时候，有很明显的干呕症状，所以就考虑是少阳病。给这个患者开了柴胡桂枝汤的原方三剂，结果服完了一剂药以后就出汗，轻微的发热、怕冷、头痛、鼻塞这些症状已经消失，服了两剂药感冒基本就好了。针对这个主症的方子，为什么没有效?这是典型忽略了其他的主症，或者其他经的主症，或者其他方证的主症。 病例二 再跟大家举个医案:这个也比较典型，我上研究生的时候，有一个同学发烧有一周多了，也是感冒后出现发热、怕冷，当时我们在东直门上课，离东直门医院近，就去看急诊了，给开了抗生素、退烧药，吃完以后热一直不退。她早晨起来刷牙时干呕非常明显。当时她去找我们的一个伤寒老师给看，伤寒老师说:“你这个是小柴胡汤证，吃点小柴胡顆粒吧。”后来吃了五天基本上没啥效果、没啥用，还是低烧不退。当时她的症状是低烧37.6℃-37.8℃，还有乏力、口干渴欲饮、嗓子疼、咳黄痰、口苦等症状，早上起来刷牙干呕明显，没有怕冷，大小便都正常，吃饭没什么胃口——纳差，睡觉还行，舌淡红，苔薄白，脉弦细。干呕、乏力、咽痛、纳差可以考虑少阳病;口干渴、欲饮水、咳黄痰可以考虑阳明病。当时我就考虑和解少阳用小柴胡汤，用生石膏清阳明里热用桔梗、生薏仁加强清热化痰的作用。结果患者服完第一剂药以后就出汗第一天这些症状已经缓解，嗓子疼也明显地缓解了，又服了两剂药以后，症状就都消失了，感冒也就完全好了。 通过这个病例可以分析出，我们那个老师让这个同学服用小柴胡顆粒，说明什么?说明他也辨出了这个同学患有少阳病，但是忽略了什么?忽略了其他的一些阳明证的表现。阳明证的表现有什么呢?有嗓子疼、口干渴、咳黄痰的表现。少阳阳明合病有里热，吃抗生素、退退烧药，再加上这个里热比较重的话，容易出现咳嗽、黄痰这些表现，单用小柴胡汤和解少阳不够，这个时候必须要清阳明里热，病才能解。 病例总结 通过这两个病例可以看出来，辨证的时候抓主症要抓整体，不能仅仅顾及某一个主症，仅仅顾及一个经的主症也不行，如果有多个方证的主症，只用一个方也不行。 扩展 我们都知道半夏厚朴汤可以治疗梅核气的咳之不出、咽之不下，胡老也常常将其用于慢性咽炎或者感冒后的咳嗽。但是假设病人有这种梅核气表现的症状的话，单纯用半夏厚朴汤，有效果的机会也不大。为什么?因为以我的观察至少有三种情况的病人是无效的。 第一种情况，病人为什么有这种表现?是因为进食了一些辛辣刺激的食物或者喝酒了，这个时候往往把所谓的咽炎勾起来了，这时候里热比较大，往往除了那种咳之不出、咽之不下的症状，还有嗓子疼、吐黄痰、口干、口渴、潮红阳明里热的表现，这时候单纯用半夏厚朴汤肯定不行。 第二种情况，嗓子不舒服了以后，又有轻微合并外感的表现，即有所谓的慢性、急性支气管炎合并咽炎的表现。如果有表证的话，治疗梅核气单纯用半夏厚朴汤也不行。 第三种情况，还有一部分人往往脾胃比较弱，除了有梅核气以外，往往还有胃不舒服，经常稍微吃点凉的东西就拉肚子。如果本身脾胃不好，这个时候单纯用半夏厚朴汤也不行。 这只是三种情况，还有很多种其他的情况。如情绪比较急躁易怒，工作比较紧张的患者，有梅核气的这种表现时，单纯用半夏厚朴汤也不行。所以说一定要有整体观念，辨六经时各个经都要照顾到。 欲知其他五大误区，请持续关注我们！  鲍艳举经方六经辩证 中医学习交流平台 |
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