首先,要询问病史,最重要的是对病变进行CEAP分级 第一级,血管痣 第二级,静脉曲张 第三级,下肢肿胀 第四级,下肢色素沉着 第五级,下肢出现可愈合性溃疡 第六级,下肢出现不可愈合性溃疡 然后对下肢静脉进行超声评估,超声评估在站立位下进行。患者站立位医生坐在小凳子上, 这是超声评估最舒服的体位。注意给患者扶手。评估内容包括深静脉和浅静脉系统。分别观察静脉的通畅性和反流性,这一点很重要,因为深静脉血栓是下肢静脉曲张治疗的绝对禁忌症。 然后要对静脉的反流进行评估,首先将超声调到频谱,超声探头与血管长轴平行,左手挤压腓肠肌,挤压时间约1-3s,右手手持探头,这时可以在超声频谱发现挤压波,挤压波过后紧接着出现反流波,反流波的方向正好与挤压波相反,当挤压波和返流波同时出现在监视器上时,定格住波形,然后在监视器上,测量返流波的时间长度;返流波的时间长度超过0.5s有临床意义。 这个检查在下肢静脉曲张的介入治疗中非常重要,这是必须评估的项目。遗憾的是我们多数介入医生不懂超声,替代的方法是与超声科医生合作进行下肢静脉评估。 另外一种方法简便易行,让患者平卧抬高患肢。此时静脉曲张应该明显好转或者消失。然后在患肢膝关节上方使用压脉带,嘱患者站立;如果此时静脉曲张在短时间内不出现,说明大隐静脉为静脉曲张的责任血管。大隐静脉反流引起的下肢静脉曲张应该在小腿内侧,通过解剖分区的特点可以判断相应的责任血管。 以下介绍手术过程 患肢全程消毒铺巾,再次用超声找到目标血管,也就是大隐静脉,然后在皮肤上用墨水笔标记大隐静脉的行程。纵向标记完成后,每2-3cm进行横向标记,横向标记的最上方标记点应该距离患肢股静脉与大隐静脉交汇处2cm。 以上为大隐静脉曲张的示意图及实例图 CEAP1级 CEAP2级 CEAP3级 CEAP4级 CEAP5级 CEAP6级 以上三图为术前皮肤标记 然后在横向标记点用2%的利多卡因进行局部麻醉,注意使用小号针头,以减少患者的疼痛,同时注意注射局部麻醉药物的深度,因为注射部位太深,会影响后续的穿刺操作。局部麻醉完成后,可以在超声引导下进行大隐静脉下段穿刺。 穿刺完成后引入.018的微导丝,然后置换成5f血管鞘,经过血管鞘送入消融导管,消融导管的头端位于股静脉与大隐静脉汇合处下方2cm处,然后固定导管以防止术中移动。 穿刺成功后植入微穿刺鞘 置换成5F血管鞘 将消融导管植入大隐静脉,头端距离股静脉/大隐静脉汇合处2cm 此时可以开始肿胀液注射,肿胀液的配方如下 肿胀液的注射在超声下完成。在上述标记的横向标记点于大隐静脉周围,注入肿胀液。 图解如下 打完肿胀液后的横断面超声图像如下 肿胀液注射完成后,可以开始导管消融治疗。 如果采用激光,消融导管从上至下的移动速度为1-2mm/s。 如果采用射频,温度设定为120℃,每七公分治疗二十秒(7cm/20s),每次移动距离为6cm,这样就会有1cm的重叠。 治疗完成后可以用1%的聚桂醇治疗小腿静脉曲张,也可以暂时中止手术,不进行小腿静脉曲张的治疗,因为约有半数以上的患者,在大隐静脉消融术以后小腿静脉曲张完全消失。手术结束后用绷带包扎,同时让患者穿戴弹力袜两周时间,以促进治疗后血管的闭合。 如上图所示 深静脉血栓是血管内治疗下肢静脉曲张的最大并发症。因此我们常规在术后给病人使用三天的低分子肝素,同时在三天内复查超声,排除深静脉血栓的形成。另外术后可以做其他对症治疗,提高患者的舒适度和满意度,术后1月随访病人。 |
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