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冯涛，主任医师、教授、博士研究生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 国家神经系统疾病临床医学研究中心委员 国家神经内科医疗质量控制专家 国家自然科学基金评审专家 中国帕金森联盟副理事长 中国神经调控联盟副理事长 中华医学会帕金森病学组全国委员 北京医学会帕金森病分会副主任委员 幻觉是帕金森病患者的一个特殊表现。由于轻微幻觉症状的隐匿性，大多数帕友没有重视或者意识到幻觉与帕金森病的密切关系；在医院就诊时，很少有患者主动向医生诉说自己的幻觉症状，非专科医师也较少主动问询患者是否有幻觉。实际上幻觉是一个危险的信号，也对患者的生活和工作产生较大的困扰和影响，早期识别、及时治疗幻觉对帕金森病患者而言十分重要。 从医学定义上看，幻觉是一种严重的知觉障碍，在没有相应刺激物作用于感觉器官时所出现的知觉体验。
帕金森病幻觉有哪些表现 幻觉可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和本体幻觉（包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉）。PD相关幻觉主要为视幻觉，视幻觉发生率约在8.8%～44%。听幻觉发病率为8%～13%，且多伴有视幻觉。嗅幻觉和触幻觉更少见，一般不单独出现，通常合并有视幻觉。 PD相关幻觉发作常呈间断性，没有触发点及先兆，发作时持续时间数秒至数分钟，发作频率每周1次至每天数次，多发生在昏暗环境中或傍晚、夜间，或独自一人时。PD视幻觉内容常丰富多变。视幻觉中所出现的形象可以从单调的光色到人物、景色、场面等，临床上PD视幻觉主要是生动的人或动物，很少是无生命物体，这些影像大多是模糊的。 有学者将视幻觉分为两种类型：1.单纯型幻觉或小幻觉：特征为缺乏确定的内容，常表现为无人的时候感觉有人的存在，闪光、闪过的颜色、会移动的几何图形等；2.复杂型视幻觉或成形视幻觉：能清楚地确定内容，有特定的形态，如奇怪的动物、物体或人等。 可根据患者有无保留自知力而分为“良性幻觉”和“恶性幻觉”。良性幻觉简单而言即患者知道看到的幻觉是“假的”；恶性幻觉指患者将所谓的幻觉认为是“真的”，导致其做出异常行为。对幻觉进行必要的分类有助于分析病因、合理治疗。对恶性幻觉应特别重视。
帕金森病幻觉的病因 药物因素 帕金森病相关幻觉的发生机制尚不明确，目前观点认为是多个内外因素共同作用的结果。由于幻觉常见于长期接受多巴胺药物治疗的PD患者中，过去曾经一度认为PD幻觉或精神症状是多巴胺药物治疗的不良反应，认为这是由于多巴胺药物过度刺激中脑边缘叶D3、D4受体，而表现出的一种药物相关的毒性症状。 疾病因素 大量研究提示幻觉的出现主要与帕金森病的病变有关。神经病理学研究方面显示颞叶，尤其是杏仁体、海马旁回的路易体分布与视幻觉密切相关。因此认为视幻觉可以作为脑内存在路易体的重要预测指标。视网膜多巴胺能神经元功能障碍以及视觉联合皮质区在高级视觉处理功能上的异常也可能与视幻觉的形成有关。 与睡眠障碍相关 幻觉与快速眼动期睡眠行为异常（RBD ）关系密切。RBD是帕金森病常见的睡眠障碍类型，其主要特征是快速动眼期肌肉失张力的功能丧失及梦境演绎行为。PD患者最初生动的梦境体验伴随病情发展，可逐渐演化成幻觉、妄想、谵妄等精神症状，有学者提出视幻觉可以看作是一种梦境溢出现象，因此RBD可能是PD患者幻觉的重要危险因素。 因此幻觉不是简单地与高水平的多巴胺能刺激相关，需考虑到疾病本身这个内在因素的影响。多巴胺能药物与帕金森病相互作用导致幻觉产生。 帕金森病幻觉的治疗 根据国际和中国帕金森病治疗指南的建议，针对PD相关幻觉应首先甄别患者的幻觉症状是由抗帕金森病药物诱发为主，还是由疾病本身导致为主。 若为前者则需根据易诱发患者幻觉、精神障碍的概率而依次逐步减药或停用，如抗胆碱能药、金刚烷胺、B型MAO抑制剂及多巴胺受体激动剂。若采取以上措施患者的症状仍然存在，在不明显加重帕金森病运动症状的前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的幻觉症状可能为疾病本身导致，就要考虑应用抗精神病药物。 目前针对幻觉和妄想的治疗，推荐选用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍强于后者，使用氯氮平需定期行血液监测并谨防其不良反应，如粒细胞减少、直立性低血压等。从疗效和安全性的综合考虑，国际权威指南一般推荐用喹硫平治疗帕金森病痴呆。其他精神科用药如利培酮、阿立哌唑等二代抗精神病药物，有研究显示曾用于治疗PD患者伴发的幻觉等精神病性症状，但均要密切监测患者的药物反应，及时调整药物剂量。上述抗精神病药物虽然属于非典型抗精神病药物，对帕金森病运动功能的影响低于老的抗精神病药物，但还是存在加重运动迟缓、肢体僵硬、震颤等帕金森病症状的可能，因此应作为减少诱发幻觉药物后的第二个治疗选择。 大多数帕金森病幻觉伴有认知功能的下降，可以是轻度认知障碍，严重的可伴有痴呆。对帕金森病痴呆患者应用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀），在改善认知功能之外，往往对帕金森病幻觉有明显的改善。由于胆碱酯酶抑制剂对运动障碍的影响远低于抗精神病药物，有时可以先用此类药物，后续根据病情再添加抗精神病药物。 对于良性幻觉、未伴有显著认知下降的幻觉，减少诱发因素一般可以缓解。特别是早期帕金森病服用安坦等药物后出现的幻觉，减量或者停服安坦后一般可消退。 对于同时有认知障碍甚至痴呆的幻觉，减少诱发因素外，试用胆碱酯酶抑制剂可望改善。 对于恶性幻觉，应及时服用喹硫平等非典型抗精神病药物，控制症状，避免意外发生。 |
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