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摘要：临床上每每遇见辩证正确而用药效果不显得情况，但换一个思路先服用一两剂药，疗效能够得到大步提升，这种方法就是中医临床上所谓的“开门法”。开门法的要义就是交通阴阳，首先出现在《黄帝内经》,是调节阴阳气出入升降的一个大法.在后世的运用中，很多人运用了此法。张仲景用之治疗因为下之太早出现的心下痞，陈修园在注解《伤寒论》时加以扩展，本文通过总结及临床经验对此法进行初步解析，希望能有助于临床实用，提高辨证论治的思路和治疗效果。 阴阳交与交阴阳 1.邪正之间交争，邪不胜正则死 《黄帝内经˙评热病论》[1]黄帝问曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。”此处的阴阳分别对应的是邪气与正气，阴阳交者死的根本原因是邪气盛，“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也。不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也”，这是阴阳交概念的第一次提出，但是这种概念与本文讨论的交阴阳有一定的区别，但是又有关联，阴阳交是阴阳气之间的颠倒，是正气极虚的状态。 2.通阴阳法的提出 《灵枢经》[2]记载了失眠的根本原因，并给出了一个非常有效的治疗方案，就是《黄帝内经》中少有的方剂之一的半夏汤。人之所以失眠，主要原因就是因为“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。 在治疗上，伯高给出的治疗方案是半夏汤“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也……故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也”。 不难看出，交阴阳的方法主要在于能否得到汗出，温病经过发汗不能达到治疗的效果，也就是阴阳已经交换了位置，则死。而在治疗失眠这种阴阳不交的疾病时，用半夏汤调节气机，自然就能达到阴阳之气交通的效果，而阴阳交通的一个表现就是“汗出则已”，也是说“阳加之阴则汗”。 交阴阳法的内涵 1.交天地之阴阳法 阴阳之间的交通，主要可以分成上中下，上则为天气，下则为地气，天地之气通过空间进行交通，《黄帝内经˙阴阳应象大论》认为“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气”，又说“以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之”，故而在《黄帝内经》认为汗、雨为交通阴阳之关键。 2. 交人身之阴阳法 2.1交营卫之气 《黄帝内经》举了半夏汤治疗失眠的案例，其实一个案例就可以说明一种治疗思路，说明人身气血运行之道，营卫之气周行人身日夜各25度，如果出现了交通不利，就会失眠，就会阳不入阴，就会阴不出阳。阳不入阴，则失眠；阳不入阴，则会但欲寐，这就是营卫之气不能正常运行的原因所在。 2.2 心下痞之治疗 《伤寒论》[3]将半夏汤加以发挥，发展成为治疗心下痞的专方，“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，而治疗心下痞之方，又以半夏泻心汤最具代表，针对半夏泻心汤成无己《伤寒明理论》[4]云“阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中，所谓中者，脾胃是也。脾不足者，以甘补之。”“故用人参甘草大枣为使。以补脾而和中，中气得和，上下得通。阴阳得位，水升火降，则痞消热已，而大汗解矣。” 现实生活中，只要出现心下痞，必然会有睡眠浅，入眠较难，而用半夏泻心汤往往可以得到非常好的治疗效果。 2.3但欲寐之治疗 出现阴阳不交，有两种情况，一种是阳不入于阴，一种则是阳不出于阴，阳不入于阴则失眠，阳不出于阴则但欲寐。所以在治疗少阴病时，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，陈修园[5]注解“ 少阴病，寒邪始伤，是当无热，而反发热。为太阳之标阳外呈，脉沉为少阴之生气不升，恐阴阳内外不相接，故以熟附助太阳之表阳而内合于少阴，细辛启少阴之水阴而外合于太阳。仲景麻黄附子细辛汤，非发汗法，乃交阴阳法，以上言交阴阳法也”。 现实临床中如何交阴阳 现实临床中，病人如果以阴阳气的状态来分，无非就是阳不入于阴，和阳不出于阴，如果以此分类，则可以将病人分成两种，一种是表现为阳虚的阳不出于阴，但欲寐；一种则是，阳不入于阴，失眠。很多病人在治疗的时候，吃药效果不佳，最主要的一个反应则是阴阳不交，所以当遇见辩证正确，但又治疗效果不显时，表现出“抗药性”时就有必要先用一下交通阴阳的方法，如此则可以取得非常好的疗效。这几种交通阴阳的方法，主要有几个代表方，下面加以介绍： 1. 半夏的使用 最先提出半夏可以通阴阳，交阴阳当属《黄帝内经》之用半夏汤治疗失眠。在气机升降方面，半夏可以降气，可以协助胃气做通降之功，《本草经疏》谓半夏“半夏得土金之气，兼得乎天之燥气，故其味辛平苦温，火金相搏，则辛而有毒”，半夏能够降人体之气，使阴阳之间得以互相运转。 在阴阳运转方面，半夏为阳中有阴，可以引阳入阴，《本草乘雅》[6]谓“月令半夏生，盖当夏之半也。天地相遇，品物咸章之时矣。以纯干决尽，至后而一阴见，故主阴阳开阖之半，关键之枢，如半欲开，半欲阖，半欲开阖者，莫不从令，训释主治，先人详悉题药矣”，半夏得天地阴气刚生之时，故而能引阳入阴。 2. 半夏泻心汤 半夏泻心汤主要有两个方面的功效，一是半夏得通降作用，一是泻心作用，所以要理解半夏泻心汤必须从两方面加以阐述。 半夏泻心汤出自《伤寒论》，首先出现的条文是“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，半夏泻心汤出现的前提是“伤寒五六日”，也就是说此时人体的正气已经受到了伤害，属于正气虚而邪气也缓，疾病进入相持阶段。在这种情况下，如果还有柴胡证，也就是“不在表不在里”则可以继续使用柴胡汤，如果是心下硬痛，则是邪气已经内结，成为有形之邪，属于实邪，则需要用大泄之药。 如果这两种情况都不是，那就是出于“满而不痛”者，不痛则不存在实邪，但是又有邪气，这就是所谓的“虚热”，在除虚热之时，必须清热，这是泻心汤用黄芩、黄连，而不使用大黄的缘故；然后才是用干姜、人参、大枣、甘草、半夏补虚的原因。 临床中使用半夏泻心汤有几大指针，总结如下： 第一是脉象，必定有右关脉出现浮滑，微弱无力，重取则涩，可知病的部位为中焦，为胃。“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”，频湖谓滑脉为虚，此为中焦胃气虚。 第二则是精神状态，一般半夏泻心汤证都有晚上失眠，最主要的表现为眠浅，亦即阳不入于阴，或阳入阴而阴未能涵养，故而出现睡眠浅，正与《内经》“胃不和，则卧不安”同意。 第三则是舌苔，在舌苔上辨别，半夏泻心汤使用必定会有舌苔腻，舌中心微黄，这也说明中焦有虚热，湿热。 第四则是病人自我感觉，半夏泻心汤之使用，每每有“心下痞”，或者“容易饱”“腹胀”的情形，只要出现这类情形一般都会兼见其余三项。 3. 麻黄附子细辛汤 麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》条文“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。论中仅此一条，论述较为局限。后世医家多认为，本方用于治疗少阴兼表的太少两感之证，拓展了一些运用范围，但尚未完全体现本方的独特价值。 附子在方中的作用是温经解表、扶正祛邪，使麻黄开腠理，散表邪；细辛深入经络，搜剔少阴经脉之风寒，使出汗后毫不伤正。本方可治疗少阴太阳两经同病之证候。凡肾阳素虚之人，外寒易入少阴。邪入少阴，本不应发热，此证始得之反发热者，是寒入少阴之经，而与太阳之表未解，即太阳少阴两感之证。因少阴水脏，肾阳内虚，故其脉自沉而不浮。此病虽有少阴里虚之脉象，但未至下利清谷、四肢厥逆之危候，且外感闭束，两经合病，故反发热而脉沉，并应兼见恶寒头疼、体痛，蜷卧无神，但欲寐等情。法当以麻辛附子汤温经解表、扶正祛邪，服药后得微汗而两经并解。 近代著名中医学家吴佩衡先生对该方认识深刻，有独到的运用经验，曾总结出运用该方的十二法。认为“本方证合，相互协调，其性纯而不烈，发散而不伤正，稳妥之至，可谓尽善尽美。” 临证运用本方有一些特征性表现，可供大家参考： 第一是精神萎靡。此类病人，多有乏力无神、嗜睡、失眠等表现，或整天精神不振，嗜卧无神，或晚上难以入睡、白天犯困。此少阴阳气亏虚，故阴寒伏于少阴，阳气不振，故见精神萎靡、嗜睡等表现；若阴寒太甚，阳虚不能入阴，则夜间难以入睡，但白昼借助天阳，稍能入于阴中，故常白天嗜睡。运用麻辛附子汤，可振奋阳气，破除少阴阴寒之气，使阳气能摆脱阴寒之裹挟，出于外周，则嗜卧之情能解；或温散阴寒之凝重，使阳能入阴，则失眠可除。 第二是面色。此类病人，一般面色偏黄、偏暗，或偏白而无血色。这是因为阳气不能振奋，气血无法荣养所致。 第三就是饮水。此类病人，因阳虚不能化水饮，多半不欲饮水；或因阳气不振，气化不利，虽见口渴，但必不欲饮冷，即使饮冷，也是一两口则不耐受。 第四是脉象。此类病人，多半脉偏沉紧，但脉必带芤，即中取搏指，有时甚至非常有力，但重取必然无力，甚至搏动困难。这是里阳不足，阴寒内伏的表现。 第五是常有表不解。此类病人，常见慢性鼻炎、咽炎，慢性头痛，长期身痛等表现。因少阴太阳相表里，少阴阳气不足，则太阳卫气不能充盛，故易受风寒侵袭，因此常见表不解，或解后易复感。 以上是吴门后人运用麻辛附子汤的重要指征，只要有这些表现，就可以投以麻辛附子汤，温经散寒、扶正祛邪。 但临证没有万全之法，有些患者，虽然有以上部分表现，但运用麻辛附子汤效果并不明显。这种情况，常非少阴阳气虚，不是“阳不出于阴”所致，而是阳气郁所致，虽有阳气不振的表现，但常有心烦、口渴喜饮、脉不芤、尺脉不弱等情，此时必不能以麻辛附子汤，而要根据具体郁的情况，分清是气分郁还是血分瘀为主，分别论治，不能一概而论。 吴门后人继承家学，在其论述基础上提出“开门方”之说。临证凡遇精神不振，伴有如慢性鼻炎、慢性咽炎，经常容易感冒者，尤其症状复杂、难以入手之人，常以本方打头进行治疗，常能使病情缓解、症状减少、证情明了，令医者豁然开朗，而收执简驭繁之功，为之后辨证扫除障碍。在临床中，每每逢“中焦不开”，气机不能正常升降出入，用其余方药不能直达病所的情况下，用半夏泻心汤治疗能够获得惊人的疗效。因半夏泻心汤、麻黄附子细辛汤两方为临床开门常用方，一方针对阳不能入阴，表现为失眠；一方针对阳不能出阴，导致白天无精神。临床中的疑难杂症情形无非这两种，“交阴阳法”为面对此等情形时提供一个有成效的诊疗思路，故搜罗旧闻，攥成此文，不惧贻笑大方，也请界内贤达不吝赐教。 本文已由《中华中医药杂志》发表，全文由顾然、邓杨春共同完成，如有疑问，可以现场提问。本周日晚，北中医五运六气公开课，具体说说中医五运六气与临床不得不说的那些事儿！ |
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